보험이 모든 것을 보장하는 경우는 거의 없습니다.
주택 및 자동차 보험에는 공제액이 있습니다. 장애 보험은 대기 기간이 있으며 종종 손실된 소득의 일정 비율만 보상합니다.
건강보험도 마찬가지다. 귀 감염을 진단하기 위해 주치의를 방문하든 심장 우회 수술을 하든 건강 보험은 일반적으로 의료 서비스 제공자가 청구하는 총 비용의 일정 비율만 지불합니다. 보험이 적용되지 않는 것은 피보험자에게 청구됩니다.
일부 사람들에게 건강 보험을 더 실망스럽게 만드는 것은 치료 비용에 대한 투명성 부족입니다. 건강 보험의 복잡성으로 인해 많은 환자들이 때때로 어떤 치료가 보장되고 얼마나 보장되는지 확신할 수 없습니다.
일반적으로 건강 보험은 질병이나 부상을 예방하거나 치료하기 위해 의학적으로 필요하다고 간주되는 모든 치료에 적용됩니다. 일반적으로 선택 치료, 미용 치료 또는 실험 치료는 다루지 않습니다.
대부분의 건강 보험 플랜은 예방 치료를 제외하고 모든 치료의 총 비용을 100% 보장하지 않습니다. 귀하가 지불해야 하는 본인 부담 비용의 세 가지 주요 영역은 다음과 같습니다.
또한, 정책에는 일반적으로 연간 최대 본인 부담금이 있으며, 이는 귀하가 1년 동안 보장되는 서비스에 지출해야 하는 최대 금액입니다. 이 금액에 도달하면 보험 회사에서 보장 서비스에 대해 100%를 지불합니다.
또한 많은 건강 보험 플랜에는 "네트워크 내" 제공자가 있습니다. 이들은 보험 회사가 특정 서비스에 대해 이전에 비용을 협상한 제공자입니다. 따라서 보험 회사는 네트워크 외부 제공자보다 네트워크 내 제공자를 사용할 때 서비스 비용의 더 많은 비율을 지불합니다. 회사는 일반적으로 웹사이트에 네트워크 내 제공자 목록을 유지하거나 제공자가 특정 보험사의 네트워크에 속해 있는지 알려줄 수 있습니다.
네트워크 내 제공과 네트워크 외 제공의 차이는 갑작스러운 의료비 청구의 주요 원인입니다.
많은 건강 관리 절차는 미리 계획하고 예약하는 절차입니다. 따라서 제공자가 보험 플랜 네트워크의 일부인지 확인할 수 있습니다.
그러나 올바른 제공자를 선택했다고 생각하더라도 부주의하게도 네트워크가 아닌 제공자의 보살핌을 받고 있을 수 있습니다.
예를 들어, 대부분의 환자는 제왕 절개 또는 등 수술을 위해 마취과 의사를 선택하지 못합니다. 또 다른 예로, 귀하를 혈액 검사를 위해 사내 연구소로 보내는 네트워크 내 의료 제공자 또는 보험사의 네트워크에 속하지 않은 방사선 전문의에게 엑스레이를 보낼 수 있습니다.
귀하의 보험사에 청구하고 네트워크에 속하지 않은 제공자는 귀하가 전체 청구서의 더 많은 부분을 지불하게 할 것입니다. 어떤 경우에는 보험 회사에서 네트워크 외 비용을 지불하지 않습니다.
갑작스러운 의료비는 환자가 의료 제공자를 선택할 수 없는 응급 상황에서 종종 발생합니다. 예를 들어, 심장마비에 걸린 후 당신을 태우는 구급차가 당신을 집에서 더 가까운 비네트워크 병원으로 데려갈 수 있습니다.
Kaiser Family Foundation에 따르면 응급 청구 5건 중 1건, 네트워크 내 입원 6건 중 1건에 최소 1건의 네트워크 외 청구서가 포함됩니다.
이 문제를 해결하기 위해 2020년 말에 The No Surprises Act라는 법안이 통과되었습니다. 여기에는 예상치 못한 의료비 청구로부터 소비자를 보호하기 위한 핵심 보호 기능이 포함되어 있습니다. 그러나 2022년 1월 1일까지는 적용되지 않습니다.
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건강 보험에 가입한 환자도 심각한 질병에 대한 본인 부담 비용에 충격을 받을 수 있습니다.
미국의 만성 질환 환자 1인당 연간 비용 통계에 따르면 다음 항목에 대한 최소 및 최대 비용:
알코올 관련 질병, 흡연 관련 질병, 비만, 뇌졸중 및 천식 또한 치료비가 가장 비싼 만성 질환 중 하나입니다.
귀하의 건강 보험이 이 비용의 80%를 부담하면 나머지 20%는 귀하가 부담해야 합니다. 따라서 심부전 치료에 대한 귀하의 몫은 $5,860에서 $10,400 사이가 될 수 있습니다. 암 치료의 경우 대략 이 정도이고 당뇨병 치료의 경우에는 더 적을 것입니다.
치료가 필요한 시점에 연간 공제액을 충족하지 못한 경우 본인 부담 비용이 추가됩니다.
많은 사람들에게 이것은 추가 보험의 가치를 강조합니다. 예를 들어, 중환자 보험은 암, 심장마비, 뇌졸중 또는 기타 심각한 상태로 진단받은 경우 일시금을 지급합니다. 건강 보험에서 보장하지 않는 본인 부담 비용과 어려운 시기에 필요한 모든 비용에 사용할 수 있는 돈입니다.
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