건강 보험이 적용되지 않는 값비싼 의료 절차를 발견하면 재정적 공황 발작을 일으킬 수 있습니다. 건강 보험 청구가 거부된 경우 건강 보험 정책의 보장을 주의 깊게 검토하고 의료 제공자 및 보험 회사에 연락하여 오류가 있는지 확인하고 필요한 경우 결정에 이의를 제기하십시오. 건강 보험 제공자가 귀하의 청구를 거부할 때 취해야 할 조치를 알아보려면 계속 읽으십시오.

건강 보험 청구가 거부된 경우 취해야 할 조치

1. 혜택 설명 검토

법에 따라 대부분의 건강 보험 플랜은 청구가 접수된 후 혜택에 대한 서면 설명(EOB)을 제공해야 합니다. EOB는 보험 회사가 지불한 금액과 귀하가 지불해야 하는 나머지 금액을 보여줍니다. 보험 회사가 귀하의 청구를 거부하는 경우 EOB는 그 이유를 설명해야 합니다. 청구가 거부되는 일반적인 이유는 다음과 같습니다.

• 네트워크 외부 제공자에게 갔습니다.
• 절차에 대한 사전 인증 또는 사전 승인을 받지 않았습니다.
• 아직 공제액을 충족하지 못했습니다.
• 귀하가 받은 서비스는 귀하의 보험이 적용되지 않습니다.

2. 혜택 및 보장 요약 검토

귀하의 혜택 및 보장 요약(SBC)에는 보장되는 혜택과 보장되지 않는 혜택이 설명되어 있습니다. 또한 귀하가 지불해야 하는 공제액, 공동 부담금 또는 공동 보험금도 나열되어 있습니다.

여전히 혼란스럽습니까? 자세한 내용은 건강 보험 회사에 문의하십시오.

3. 서프라이즈 금지법 확인

직장, Healthcare.gov, 해당 주의 시장 또는 보험 회사에서 직접 건강 보험에 가입하십니까? No Surpris Act는 2022년 1월 1일 또는 그 이후에 받은 의료 서비스에 대한 예상치 못한 청구서로부터 귀하를 보호할 수 있습니다.

이 법은 대부분의 응급 서비스에 적용되며 서비스 제공자가 네트워크 외부 시설에서 네트워크 외부 서비스 제공자의 서비스에 대해 네트워크 외부 비용 분담금을 청구하거나 귀하에게 추가로 청구하는 것을 방지합니다. No Surprises Act의 세부 사항을 확인하여 귀하의 청구에 적용되는지 확인하십시오.

4. 건강 보험 회사에 연락하십시오

여전히 귀하의 청구가 보장되어야 한다고 확신하십니까? 청구 오류 또는 누락된 정보로 인해 청구가 거부되는 경우가 많습니다. 보험 회사에 전화하여 이러한 경우인지 확인하십시오. 전화할 때 건강 보험 카드, 방문 세부 정보(날짜, 제공자, 이유 등) 및 EOB를 준비하십시오.

5. 의료 서비스 제공자에게 연락하십시오

귀하의 건강 보험 회사가 귀하의 청구가 잘못 거부되었다고 판단하면 문제를 해결하기 위해 귀하의 의료 제공자에게 연락할 수 있습니다. 또는 문제를 해결하기 위해 공급자와 보험사 모두에게 전화를 걸어 중재자가 되어야 할 수도 있습니다. 통화 중에 두 사람이 서로 이야기하도록 하면 작업 속도가 빨라질 수 있습니다.

6. 고용주의 HR 부서에 참여

많은 미국인과 마찬가지로 직장을 통해 건강 보험에 가입하면 고용주가 보험료의 대부분을 지불합니다. 그들은 또한 그들이 지불하는 보장을 받을 수 있도록 하는 데 기득권이 있습니다. 보험 회사와 문제를 해결하려는 노력이 중단되면 HR 부서에서 기꺼이 개입할 수 있습니다.

7. 보험 회사에 내부 항소 제기

위의 모든 단계를 시도했지만 보험 회사에서 여전히 청구를 승인하지 않으면 어떻게 됩니까? ACA(Affordable Care Act)에 따라 그룹 및 개별 시장에 보험을 판매하는 비-할아버지 그룹 건강 보험 플랜 및 운송업체는 청구가 거부될 때 소비자가 항소를 제기할 수 있도록 허용해야 합니다. 내부 이의 제기 절차와 제출 마감일이 있는지 알아보려면 보험 회사에 문의하십시오.

문서를 수집하십시오. 일반적으로 다음을 수행해야 합니다.

• 청구를 다시 제출합니다.
• 청구를 거부하는 EOB를 제공합니다.
• 의사로부터 치료, 절차 또는 약물이 의학적으로 필요한 이유를 설명하는 편지를 받으십시오. 검사 결과 또는 의료 기록과 같은 증빙 서류를 제공하십시오.

NAIC(National Association of Insurance Commissioners)에는 내부 검토를 요청하는 데 사용할 수 있는 샘플 서신이 있습니다.

보험사로부터 연락이 없으면 후속 조치를 취하기 위해 메모를 작성하십시오. 일반적으로 보험사는 다음 기간에 내부 검토를 완료해야 합니다.

• 긴급 치료 청구: 72시간 이내
• 아직 접수되지 않은 치료 청구: 30일 이내. 상황이 긴급한 경우 신속 검토를 요청할 수도 있습니다. 예를 들어 의사가 즉시 수술이 필요하다고 말합니다.
• 귀하가 받은 치료에 대한 청구: 60일 이내

Medicare 또는 Medicaid를 통한 보험의 경우 이의 제기는 다른 절차를 따릅니다.

• 800-MEDICARE에 전화하여 Medicare 이의 제기에 대한 무료 도움을 받으십시오.
• 메디케이드 이의 제기에 도움이 필요하면 주 메디케이드 기관에 문의하십시오.

8. 외부 이의 제기

보험 회사가 귀하의 내부 항소를 거부하는 경우 귀하는 외부 항소를 제기할 권리가 있습니다. 독립적인 검토 기관이 귀하의 청구를 검토하고 최종 결정을 내릴 것입니다. 보험사는 이 결정을 따라야 합니다.

다음과 같은 경우 외부 항소를 제기할 수 있습니다.

• 거부에는 의료 제공자가 보험 회사와 동의하지 않는 의학적 결정이 포함됩니다.
• 거부에는 보험사가 실험적 또는 조사적이라고 말하는 치료가 포함됩니다.

EOB 또는 가장 최근의 청구 거부를 통해 독립 검토 기관에 연락하여 이의를 제기하는 방법을 알 수 있습니다.

건강 보험 청구 승인을 위한 도움말

청구 승인 가능성을 높이려면:

• 상세한 기록을 유지합니다. 관련된 사람에게 연락할 때마다 다음을 적어 두십시오.
  • 통화, 이메일 또는 편지 날짜
  • 당신과 대화하거나 편지를 쓴 사람의 이름
  • 말한 내용 또는 받은 답변
• 필요한 모든 문서를 저장합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
  • 진료 또는 방문 기록
  • 코페이먼트 또는 공동보험 영수증
  • 청구서
  • 의료 제공자 또는 보험 회사와의 모든 서신
• 도움을 받으세요. 건강 보험 청구를 처리하는 것은 복잡할 수 있습니다. 다음 기관에서 도움을 드릴 수 있습니다.
  • 소비자 지원 프로그램(CAP): 많은 주에서 이용할 수 있는 이 사무소는 건강 보험에 대한 질문에 답변하거나 이의 제기를 도울 수 있습니다. 전화, 이메일 또는 직접 방문하여 서비스를 제공할 수 있습니다.
  • 주 보험 국장실: 각 주의 보험 위원은 소비자의 보험 문제를 지원합니다.

청구가 거부된 경우 의료 비용을 지불하는 방법

큰 의료비는 두려운 것처럼 보이지만 더 저렴하게 만들 수 있는 몇 가지 방법이 있습니다.

• 요금 또는 지불 조건을 협상합니다. 의료 시설이나 제공자는 귀하의 전체 청구서를 기꺼이 줄이거 나 월별 지불로 나눌 수 있습니다. 소득에 따라 소득주도형 어려움 상환 계획에 해당될 수 있습니다.
• 비영리 단체의 도움을 받으세요. 치료 또는 약물 비용 지불을 돕는 조직에는 HealthWell Foundation, Leukemia &Lymphoma Society, Patient Access Network Foundation 및 CancerCare가 있습니다. 지역 종교 단체도 도움을 줄 수 있습니다.
• 약품 비용을 지불하는 데 도움이 되는 제약 회사 환자 지원 프로그램을 찾으십시오. 이것은 귀하가 Medicare에 있고 귀하의 의약품이 귀하의 파트 A 또는 파트 B 플랜에서 보장되지 않는 경우에 특히 도움이 될 수 있습니다.

건강 보험 이해

건강 보험 청구와 관련하여 1온스의 예방은 1파운드의 치료 가치가 있습니다. 건강 보험 청구가 승인되도록 하려면:

• 보장되는 내용을 확인하려면 정책을 읽으십시오.
• 보험 회사가 지불하는 금액과 귀하의 책임이 무엇인지 이해하십시오.
• 가능하면 네트워크 내 의료 서비스 제공자를 이용하십시오.
• 의료 서비스를 받기 전에 필요한 사전 승인을 받으십시오.

건강 보험 정책의 규칙을 따르면 예기치 않은 의료비가 청구되는 것을 방지할 수 있습니다. 건강 관리 비용을 관리함으로써 은행 계좌도 건강하게 유지할 수 있습니다.