계약 조정은 보험사가 계약한 제공자 네트워크를 포함하는 개인 또는 그룹 건강 플랜에 피보험자가 적용되는 경우 건강 보험에서 일반적으로 사용되는 문구입니다. 계약 조정은 일반적으로 서비스 요금을 줄여 청구 금액을 줄입니다.
건강 유지 조직 및 선호 제공자 조직 계획과 같은 보험 네트워크는 21세기 초반에 점점 일반화되었습니다. 많은 사람들이 이러한 보험 네트워크의 일부인 그룹 플랜의 적용을 받습니다. 네트워크는 보험 프로세스의 세 당사자(보험자, 피보험자 및 제공자)로 구성됩니다. 네트워크의 각 참가자는 일반적으로 확립된 제공자 네트워크 협정의 혜택을 받습니다.
보험회사와 보험계약자가 건강보험계약을 체결하여 보험회사가 보험료에 대한 대가로 특정 급여지급을 약속하는 것처럼, 보험회사와 제공자도 계약상 약정을 가지고 있습니다. 참여하는 의료 제공자는 일반적으로 특정 서비스에 대해 계약상 합의된 요율에 대한 대가로 보험 네트워크의 일부가 되는 데 동의합니다. 참여하는 제공자들은 회원들에게 보다 폭넓은 접근이 서비스에 대해 계약된 요금만큼 가치가 있다고 믿습니다.
많은 의료 네트워크에서 가입자 보험 계약자는 청구 절차에 직접 관여하지 않습니다. 가입자가 자신의 건강 관리 플랜에서 보장하는 서비스를 받는 경우 제공자는 일반적으로 보험사에 청구하고 제공자가 지불해야 하는 필수 공동 부담금 및/또는 공동 보험료만 청구합니다. 공급자는 일반적으로 서비스에 대한 공급자의 표준 요율에 대한 청구서를 제출합니다. 서비스가 보험 계약에 의해 보장된다고 가정하고 보험사는 합의된 서비스 요율로 청구를 처리합니다. 공급자 청구서와 계약 요금 사이의 감소된 금액을 할인하고 계약 조정이라고 합니다.
일반적으로 계약 조정은 단순히 공급자와의 계약에 따라 공급자의 수수료가 감소한 금액을 나타냅니다. 일부 제공자는 특정 보험 네트워크에 참여하지 않기를 원하므로 자체 요금을 청구할 수 있습니다. 이것은 일반적으로 가입자가 네트워크 제공자에게 가도록 재정적으로 동기를 부여하기 위해 보험 네트워크가 구축됨에 따라 환자 시장의 감소를 의미합니다. 네트워크 제공자는 계약에 따른 조정 금액에 대해 환자에게 청구해서는 안 되며 계약 공제액, 공동 부담금, 공동 보험 및 보장되지 않는 서비스 금액에 대해서만 청구해야 합니다.