보험 플랜을 선택하는 동안 적용하는 첫 번째 필터는 청구 결제 비율입니다. 회사에 대한 청구 합의를 낮출수록 회사에서 멀어질 가능성이 커집니다. IRDA는 2019년 1월 FY2017-2018 연간 보고서를 발표했습니다. 이 게시물에서는 FY2017-2018에 대한 건강 보험 회사의 청구 데이터를 살펴보겠습니다.
여기에는 그럴만한 이유가 있습니다.
생명 보험에서 청구 합의는 흑백입니다. 귀하의 청구는 완전히 해결되거나 완전히 거부됩니다. 피보험 사건(보험계약자의 사망)이 매우 선명하기 때문입니다. 보험사고는 의심의 여지가 없습니다. 피보험자가 살았거나 죽었거나 둘 중 하나입니다. 거부는 사기 또는 중요한 비공개로 인한 것일 수 있습니다. 따라서 번호나 금액으로 청구를 정산하면 좋은 계정이 됩니다(몇 년 동안의 데이터를 볼 경우).
건강보험의 경우에는 그렇지 않습니다. 보험에 가입한 사건은 그다지 명확하지 않습니다. 또한 계획에 따라 다릅니다. 따라서 거부는 사기 또는 중요한 비공개로 인한 것이 아닙니다. 건강 보험 청구는 플랜에서 보장하지 않는 것을 청구했기 때문에 거부될 수 있습니다. 이에 대해 보험사를 탓할 수 없습니다.
또한, 귀하의 청구는 거의 전액 지불되지 않을 것입니다. 병원비에는 결코 정산되지 않는 비용이 있습니다. 청구 합의 계산의 이면에 있는 수학은 매우 복잡해질 수 있습니다.
귀하가 Rs4 lacs를 청구했지만 보험사는 Rs 1.5 lacs만 지불한다고 가정해 보겠습니다. 청구를 존중하거나 거부합니까? 소비자로서 보험사가 자랑스러워 하는 동안 당신은 자신이 변했다고 느낄 수 있습니다. 몇 가지 예를 살펴보겠습니다.
나는 건강 보험 회사가 결코 잘못을 저지르지 않는다는 것을 말하는 것이 아닙니다. 보험 조항은 매우 객관적이지 않으며 해석에 따라 달라질 수 있습니다. 보험사 해석이 불리하면 곤경에 처하게 됩니다.
건강보험회사의 경우 플레인바닐라 클레임 건수와 금액으로 합의하는 것이 완전한 그림이 아니라는 점을 이해해야 합니다. IRDA 연례 보고서에서도 이 데이터를 찾지 못했습니다. 그러나 그러한 데이터가 보험 회사에서 현명하게 사용 가능했다면 더 좋았을 것이라고 생각합니다. IRDA 보고서는 업계에 대한 데이터를 캡처합니다(보험사는 아님).
IRDA 보고서는 각 건강 보험 회사의 발생된 청구 비율을 제공합니다.
발생 청구 비율=해당 연도에 지불된 청구/연도에 징수된 보험료
보험 회사가 한 해 동안 Rs 500 crores의 건강 보험료를 징수하고 청구 합의를 위해 Rs 250 crores를 지불한다고 가정해 보겠습니다. 발생 클레임 비율은 50%가 됩니다.
보시다시피, 발생 클레임 비율은 공영 보험사의 경우 훨씬 더 높습니다.
더 큰 문제는 ICR을 어떻게 해석하고 좋은 ICR은 무엇입니까? 제 생각에는 명쾌한 답은 없습니다. ICR은 따로 읽을 수 없습니다.
생명보험사의 경우 보험금 지급 비율이 높을수록 유리합니다. 그러나 건강보험회사의 경우 이는 다소 까다롭다. ICR이 매우 높으면 좋지 않을 수 있습니다.
첫째, 보험사가 100%에 가까운 손해배상 청구율을 기대하는 것은 부당하다. 보험금 지급이 유일한 비용이 아니기 때문입니다. 그들은 운영할 사업이 있습니다. 징수된 보험료가 유일한 수입원(또는 그렇게 생각합니다)인 반면 청구 지불, 직원 급여, 사무실 비용, 마케팅 비용, 세금 및 기타 비즈니스 비용과 같은 여러 비용 헤드가 있습니다. 모든 것이 클레임 해결을 위해 진행된다면 보험사는 어떻게 생존할 수 있을까요? 물 위에 떠 있을 수 없는 보험 회사와 함께하고 싶지 않으시겠습니까?
(정기적으로) 100%에 가까운 발생 클레임 비율은 부실한 인수(위험 가격이 적절하지 않음) 때문일 수 있습니다. 그룹 정책이 터무니 없이 저렴하게 유지된 많은 예가 있습니다. 그러한 보험 포트폴리오는 출혈만 있을 수 있습니다. 그런데 매우 높은 ICR은 회사의 유리한 청구 합의 문화를 나타낼 수도 있습니다.
일부 회사, 모든 공공 보험사는 100%를 초과하는 청구 비율을 발생했습니다. 그러한 회사가 더 낫다고 느낄 수도 있습니다. 그러나 확실하지 않습니다. 보험 회사는 발생 클레임 비율(또는 ICR)이 정기적으로 100%를 초과하면 생존할 수 없습니다. 고객은 향후 몇 년 동안 보험료가 급격히 인상되거나 청구 시점에 잠재적으로 더 큰 팔 비틀림을 목격할 수 있습니다(특히 소매 고객인 경우). 단체 요금제 고객이라면 너무 많은 돈을 쏟아붓는 요금제도 내년에 보류할 수 있다. 그룹 플랜은 평생 갱신 가능성을 약속하지 않습니다. 동시에 공공 보험사는 정부에서 자금을 지원합니다. 따라서 그들은 매우 오랫동안 손실을 안고 살 수 있습니다.
저발생 클레임 비율이 좋은가요?
낮은 ICR은 불리한 청구 합의 문화, 잘못된 판매 관행 또는 잘못된 판매로 인해 발생할 수 있습니다. 그러나 이것이 유일한 이유는 아닐 수 있습니다. 또한 좋은 인수 또는 단순히 더 건강한 고객을 선택했기 때문일 수도 있습니다.
새로운 보험 회사가 인도에 건강 보험 사업을 시작했다고 가정해 보겠습니다. 매우 낮은 보험료로 위험도가 낮은 고객(젊고 건강한 고객)을 유치하는 전략으로 인도에서 빠르게 입지를 구축하고 있습니다. 건강한 고객에게만 초점을 맞추었기 때문에 처음 몇 년 동안은 청구 건수가 적을 것으로 예상해야 합니다. 이로 인해 발생 클레임 비율이 낮아질 수 있습니다(예:40%). 보험사 측에서는 아무 잘못이 없습니다. 그러나 이 경우 낮은 발생 클레임 비율은 잠재 구매자에게 아무 의미가 없습니다(또는 그렇게 생각합니다). 좋지도 나쁘지도 않습니다. 아시다시피 이 구매자 집단이 나이가 들면 보험 회사가 본연의 모습을 보일 수도 있습니다.
보험 회사로부터 더 나은 정보를 공개한다면(나중에 논의됨) 이 수치에 더 큰 의미를 부여할 수 있을 것입니다.
개인적으로 나는 ICR이 매우 낮거나 매우 높은 보험 회사를 경계합니다. 저에게 낮은 ICR은 60% 미만이고 높은 ICR은 85-90% 이상입니다. 솔직히 말해서, 이러한 임계값을 선택하는 데 많은 고려가 이루어지지 않았습니다. 그리고 네, 1년 수치만 보지 마세요. 트렌드에 집중하세요.
제가 알기로는 제품 현명한 클레임 정산 데이터(발생 클레임 비율) 고객에게 제공되지 않습니다. IRDA 연례 보고서에 없는 경우 이 정보는 최소한 보험사 웹사이트에서 제공되어야 합니다.
보험사가 각 제품에 대한 연령별 데이터를 제공할 수 있다면 도움이 될 것입니다. 즉, 제품 X에는 특정 비율의 고객이 25-35세, 35-45세 등의 연령대에 있고 각 범주에 대한 청구 데이터가 있습니다. 대부분의 고객이 젊다면 낮은 ICR이 예상됩니다.
보험 회사는 다양한 유형의 고객(예:소매 및 그룹 플랜)에 대한 발생 청구 비율을 공개해야 합니다. 단체보험은 소액보험보다 클레임 처리가 더 좋다는 것은 널리 알려져 있다. 협상력이 더 높은 기업 구매자가 소매 고객을 희생시키면서 이익을 얻을 수 있습니다. 더 낮은 보험료 또는 더 나은 청구 합의 또는 둘 다. 잠재 구매자로서 회사가 소매 고객 친화적인지 알고 싶을 것입니다.
IRDA 연례 보고서(2017-2018)는 종합적인 산업 수준 데이터를 제공합니다. 이것은 장밋빛 그림을 그리지 않습니다. 소매 고객을 위한 ICR이 줄어들고 있습니다.
신청 및 거부된 클레임 수의 원시 데이터도 상당한 도움이 됩니다. 나는 "승인됨"과 "거부됨"이 건강 보험에서 상당히 주관적이라는 것을 이해합니다. 그러나 여전히 지불된 청구 금액의 백분율 측면에서 분리가 있을 수 있습니다. 예를 들어 5가지 범위(제품별)를 가질 수 있습니다.
소유권 주장의 25% :소유권 주장이 전면적으로 거부됨
클레임의 10%: 청구 금액의 0~25% 사이에서 정산
청구의 5% :청구금액의 25%~50% 사이에서 정산
클레임의 15% :청구금액의 50%~75% 사이에서 정산
청구의 45% :청구금액의 75%~100% 사이에서 정산
청구의 에이징 데이터(청구를 해결하는 데 걸린 시간)도 유용할 수 있습니다. . IRDA 보고서는 전체 건강 보험 산업에 대한 데이터를 제공합니다. 회사의 현명한 데이터가 도움이 될 것입니다. 중요한 것조차도 정책의 유효 기간이 될 것입니다(청구가 완전히 거부된 경우). 10년 된 보험에 대한 청구가 완전히 거부된다면 심각한 문제가 있는 것입니다. 건강 보험 계획은 생명 보험 정책과 동일한 혜택을 누리지 못합니다. 생명 보험 증권에 따른 청구는 보험 증권이 3년 이상 된 경우 거부될 수 없습니다. 건강 보험 회사로서는 그런 구제책이 없습니다.
그 외에 무엇이 도움이 될 것이라고 생각하십니까?
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