인두 지급액은 주 또는 건강 플랜에서 의료 제공자에게 지급하는 고정 지급액입니다. 이 지불금은 건강 관리 플랜에 등록된 각 가입자에 대해 매월 지불됩니다. 회원은 1년에 몇 번이나 통신사를 방문해도 결제 금액은 변하지 않습니다.
의료비 청구, 인두제 모델에 비해 지불은 낭비를 줄이고 의료 비용 상승을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 이는 보험 회사가 아닌 의료 제공자에게 재정적 위험을 안겨줍니다. 이러한 유형의 의료 청구서의 장단점을 더 잘 이해할 수 있도록 인두를 더 자세히 살펴보겠습니다.
인두 지급은 일정 금액을 미리 지불하는 것입니다. 합의된 기간 동안 주 또는 건강 플랜의 의료 제공자.
일부 의료 계획 및 주에서는 의료 제공자와 인두 계약을 체결합니다. 본 협약의 일환으로 의료기관은 등록된 각 회원에 대해 매월 일정 금액의 인두금을 지급받습니다.
인두비를 받는 대가로 의료 제공자는 각 회원에게 필요한 모든 의료 서비스를 제공하는 데 동의합니다. 회원이 해당 기간 동안 공급자의 서비스가 필요하지 않더라도 요금은 계속 전송됩니다. 그리고 회원이 여러 번 진료를 받아도 결제금액은 동일합니다.
인두 지불은 건강 유지 기관(HMO) 및 Medicaid에서 일반적입니다. 관리 의료 기관(MCO). 1차 진료 제공자는 건강 관리 플랜에 등록된 각 회원에 대해 일정 금액을 받고 제공자는 이 금액에 대해 보장되는 의료 필요를 돌보는 데 동의합니다.
지불의 구체적인 금액은 인두계약에 정의되어 있습니다. 이 수치는 현지 의료비 기준으로 지역에 따라 다를 수 있습니다. 인두 비율은 성별, 연령 및 기타 요인을 기반으로 할 수도 있습니다.
제공자는 등록된 각 회원에 대해 매월 지불을 받습니다.
인두 지급은 종종 위험 조정됩니다. 따라서 의료 제공자는 일부 회원, 특히 더 많은 관련 의료가 필요한 위험이 높은 회원에게 더 많은 돈을 받을 수 있습니다.
의료 진료가 등록된 각 회원에 대해 매월 $300를 받는다고 가정해 보겠습니다. 12개월 이상. 이 진료에 해당 범주의 환자가 50명이라면 필요한 치료를 제공하기 위해 한 달에 15,000달러를 받게 됩니다.
서비스에 대한 추가 청구가 없으므로 재정적 위험이 있습니다. 의료 행위. 한 달에 $15,000 미만의 비용으로 진료를 제공할 수 있다면 그 진료는 이익이 됩니다. 하지만 그 금액만큼 돌봐주지 못하면 손해를 보게 됩니다.
많은 인두 지불에는 위험 풀도 포함됩니다. 이것은 따로 설정되는 지불의 합의된 비율입니다. 이 기금은 전문가 비용을 지불하고 적자를 메꾸는 데 사용할 수 있습니다. 위험 풀의 잉여분은 계약 기간 종료 시 건강 플랜과 제공자 간에 분할됩니다.
인두 계약에는 제공자가 제공해야 하는 보장 서비스 목록이 포함되어 있습니다. 인두비의 일부로 각 회원에게. 정확한 서비스는 계약에 따라 다르지만 일반적으로 적용되는 몇 가지 서비스는 다음과 같습니다.
일부 의학적 치료는 인두 계약의 범위를 벗어납니다. 이러한 "개별 서비스"는 계약 조건에 따라 청구 시 다르게 처리됩니다. 일반적인 carve-out 서비스는 다음과 같습니다.
의료 서비스 제공자는 종종 경험해보지 못한 서비스를 "차단"합니다. 관리에. 이러한 서비스는 또한 종종 세분화된 치료를 전문으로 하는 공중 보건 의료 제공자를 보호합니다.
Carve-out 서비스를 별도로 처리하더라도 제공된 지불보다 환자 치료 비용이 더 많이 들어갈 위험이 있습니다.
인두 및 봉사료(FFS)는 두 가지 일반적인 의료 청구 시스템. 다음은 이들 간의 주요 차이점을 간략하게 살펴보겠습니다.
서비스별 요금 청구를 통해 환자가 병원에 그리고 의사는 수행된 모든 서비스에 대해 청구합니다. 환자가 보이지 않으면 의사는 해당 환자에 대한 서비스 비용을 청구하지 않습니다. 대조적으로, 등록된 모든 회원에게 인두 지급금이 제공됩니다. 해당 환자가 검사나 치료를 위해 오지 않더라도 말입니다.
실제 청구 프로세스도 둘 간에 다릅니다. FFS 의료 청구서의 경우 각 절차는 적절하게 코딩되어야 하고 종종 정당화되어야 하므로 건강 보험 회사가 청구서를 지불합니다.
반면, 인두 지불의 경우 관리 절차가 더 간단합니다. 모든 절차에 사용되는 모든 항목을 코딩하는 대신 제공자는 각 환자에 대해 정해진 금액을 지불받습니다.
FFS를 통한 인두 지급의 또 다른 이점은 지불을 늘리기 위해 불필요한 의료를 추천하는 의사. 서비스 비용이 인두 지급액을 초과할 경우 더 많은 재정적 위험을 감수하기 때문입니다.
그러나 인두금의 단점은 의사가 ' t 인두 지불이 서비스의 전체 비용을 충당하지 않기 때문에 필요한 치료를 권장합니다. 의사는 비용을 절감하기 위해 환자 등록을 피하는 경향이 있을 수도 있습니다.
의료비 청구 시스템의 각 유형에는 환자 치료에 대한 장단점이 있습니다. 인두 지불 방식을 사용하는 플랜과 FFS를 사용하는 플랜 중에서 등록할 플랜 유형을 결정하는 경우 각 플랜이 귀하에게 필요한 치료의 품질에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 고려하십시오.
