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오리지널 메디케어 또는 전통적인 메디케어라고도 알려진 메디케어 파트 A와 파트 B는 65세 이후 의료비의 상당 부분을 보장하지만, 그렇다고 해서 메디케어가 모든 것을 보장하는 것은 아닙니다.
파트 A(병원 보험)는 입원 환자 입원, 전문 간호 시설 입원, 수술, 호스피스 치료 및 일부 가정 건강 관리 비용을 지불하는 데 도움이 됩니다. 파트 B(의료 보험)는 의사 방문, 외래 진료, 일부 예방 서비스, 일부 의료 장비 및 용품 비용을 지불하는 데 도움이 됩니다. 대부분의 사람들은 65세가 되는 달 3개월 전부터 메디케어 가입을 시작할 수 있습니다.
Medicare 파트 A와 파트 B가 귀하의 건강 관리 보장에 상당한 공백을 남긴다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 많은 사람들이 그러한 비용을 충당하기 위해 Medigap 보험을 구입합니다. 이것이 바로 점점 더 많은 수의 Medicare 수혜자가 이러한 공백을 메우기 위해 Medicare Advantage 플랜(MA)을 선택하는 이유입니다. 그러나 추가 혜택이나 혜택은 계획 연도 이후에 축소되거나 철회될 수 있다는 점에 유의하세요.
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고객이 일반적으로 선호하는 Medicare Advantage를 통한 개인 플랜은 더 많은 혜택을 제공하고 보험료는 더 낮출 수 있습니다. 그러나 감찰관실의 2022년 보고서에 따르면 Medicare Advantage의 일부 수혜자는 필요한 치료를 받지 못한 것으로 나타났습니다.
다음은 기존 Medicare에서 보장되지 않는 사항과 보충 보험 정책, Medicare Advantage 및 추가 비용을 충당하여 은퇴 시 예상치 못한 의료비 청구서를 방지하는 데 도움이 되는 전략에 대한 정보를 자세히 살펴보겠습니다.
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Medicare는 외래 처방약에 대해 보장을 제공하지 않지만, 별도의 Part D 처방약 보험을 구입하거나 의료비와 약품 비용을 모두 보장하는 Medicare Advantage 플랜을 구입할 수 있습니다. (일부 퇴직자 의료 보험에서는 처방약도 보장합니다.)
Medicare에 등록하거나 다른 의약품 보장을 상실한 경우 Part D 또는 Medicare Advantage 보장에 가입할 수 있습니다. 또한 매년 가을 공개 등록 시즌 동안 정책을 변경할 수도 있습니다. 메디케어 플랜 찾기를 사용하여 파트 D 또는 메디케어 어드벤티지 플랜에 따라 귀하의 특정 의약품에 대한 비용과 보장 범위를 비교해 보세요.
결혼한 부부는 서로 다른 파트 D 보험을 선택하고 각자의 건강 관리 요구 사항을 가장 잘 충족하는 보험을 선택할 수 있습니다.
2026년 파트 D 또는 메디케어 어드밴티지 플랜에 등록하는 경우 약품에 대해 본인부담금으로 $2,100 이상을 지불할 필요가 없습니다. 또한 특정 달에 높은 본인부담금을 지불하는 대신 연간 본인부담금을 분산할 수 있는 옵션도 있습니다.
2026년에 메디케어 처방지불 프로그램(MPPP)에 등록하신 경우, 공식적으로 탈퇴하지 않는 한 다음 해에 자동 등록됩니다.
처방약 비용에 대한 이 한도는 귀하의 파트 D 플랜이 보장하는 약품에만 적용되며 메디케어 파트 B 약품에 대한 본인 부담 지출에는 적용되지 않습니다. 파트 B 약물에는 예방접종, 의사가 투여하는 주사제 및 일부 외래 처방약이 포함됩니다.
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연간 신체검사는 Medicare에서 보장되지 않습니다. 조기 발견을 통해 더 큰 의학적 문제를 예방하기 위한 예방 조치로 일반적으로 연례 신체 검사가 권장되었기 때문에 이는 근시안적으로 보일 수 있습니다. Medicare는 건강 검사라고도 불리는 Medicare 건강 방문을 보장합니다. 이러한 유형의 방문은 귀하의 전반적인 건강과 안녕을 평가하는 것입니다.
메디케어 파트 B는 자기부담금이나 공제액 없이 연간 건강 검진과 다양한 예방 검진을 보장합니다. 그러나 귀하는 특정 권장 검사나 서비스에 대해 비용의 일부를 지불해야 할 수도 있습니다. 필수는 아니지만 매년 건강 검진을 받아야 할 충분한 이유가 있습니다.
검사 중에 주치의는 방문 정보와 의료 기록을 결합하여 심장병, 암 및 제2형 당뇨병과 같은 일반적으로 예방 가능한 건강 문제에 대한 위험을 평가합니다. 검사를 통해 배운 내용을 바탕으로 담당 의사는 귀하가 받아야 할 검사 목록이 포함된 개인 예방 계획을 세울 것입니다.
메디케어는 12개월마다 한 번씩 건강 관리 방문을 보장하며(마지막 방문 이후 11개월이 지나야 함) 파트 B를 최소 12개월간 유지한 후에 이 혜택을 받을 수 있습니다.
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은퇴 시 발생할 수 있는 가장 큰 비용 중 하나는 장기 요양 비용입니다. 요양원의 개인실 평균 비용은 2026년에 약 $135,528였습니다(SeniorLiving.org에서 인용한 Genworth 추정에 따르면). 생활 보조 시설의 방 비용은 $75,756이고, 가정 건강 보조원의 하루 비용은 $200입니다.
Medicare는 일부 전문 간호 서비스에 대해서는 보장을 제공하지만 목욕, 옷 입기 및 기타 일상 생활 활동에 대한 도움과 같은 관리 서비스에 대해서는 보장을 제공하지 않습니다. 그러나 장기 요양 보험에 가입하거나 장기 요양과 생명 보험을 결합하여 이러한 비용을 충당할 수 있습니다.
또한 장기 요양 비용을 충당하는 데 도움이 되는 연금으로 장기 요양 특약을 받을 수도 있습니다.
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메디케어 파트 A는 병원 입원을 보장하고, 파트 B는 의사 서비스 및 외래 진료를 보장합니다. 하지만 공제액과 자기부담금에 대한 책임은 귀하에게 있습니다.
2026년에는 보장이 시작되기 전에 파트 A 공제액 $1,736을 지불해야 하며 장기 입원 비용의 일부(병원 입원 61~90일 동안 하루 $434, 그 이후에는 하루 $868)도 지불해야 합니다.
주의 사항:평생 동안 Medicare는 "평생 예비 일수"라고 하는 90일 한도를 초과하는 총 60일 동안만 지불하도록 지원하며 그 이후에는 병원 비용 전액을 지불하게 됩니다.
파트 B는 일반적으로 의사 서비스, 실험실 검사 및 엑스레이의 80%를 보장하지만 2026년 공제액 $283 이후에는 비용의 20%를 지불해야 합니다. 퇴직자 건강 보험에서 보충 보장을 받지 못하는 경우 Medigap(Medicare 보충) 정책 또는 Medicare Advantage 플랜이 공백을 메울 수 있습니다. 민간 회사가 판매하는 Medigap 보험은 원래 Medicare에서 보장하지 않는 비용을 지불하는 10가지 표준 버전으로 제공됩니다.
Medicare 파트 B에 가입한 후 처음 6개월 이내에 Medigap 보험을 구입하는 경우 보험사는 기존 조건으로 인해 귀하를 거부하거나 더 많은 비용을 청구할 수 없습니다. 최초 가입 기간이 지나면 보험사는 보험 인수를 통해 귀하의 보험 적합성을 평가하고 보험료를 조정할 수 있습니다. 자세한 내용은 Medicare.gov에서 Medigap 플랜 혜택 비교와 'Medigap 함정' 주의를 참조하세요.
Medicare Advantage 플랜은 민간 보험사를 통해 의료 및 의약품 보장을 제공하며, 많은 플랜은 시력 및 치과 치료에 대한 추가 혜택도 제공합니다. 매년 공개 등록 시즌 동안 Medicare Advantage 플랜을 변경할 수 있습니다.
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메디케어는 정기적인 치과 방문, 치아 세척, 충전재, 의치 또는 대부분의 치아 추출에 대한 보장을 제공하지 않습니다. 일부 Medicare Advantage 플랜은 기본 세척 및 엑스레이를 보장하지만 일반적으로 연간 보장 한도는 약 $1,500입니다. 별도의 치과 보험이나 치과 할인 플랜을 통해 보장을 받을 수도 있습니다.
또 다른 지불 방법은 Medicare에 등록하기 전에 의료 저축 계좌(HSA)에 돈을 모으는 것입니다. 연령에 관계없이 의료, 치과 및 기타 본인부담금에 대해 면세 분배금을 받습니다. 그러나 Medicare에 가입한 후에는 HSA에 기여할 수 없습니다.
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메디케어는 일반적으로 정기적인 눈 검사나 안경을 보장하지 않습니다(예외에는 당뇨병이 있거나 특정 종류의 백내장 수술을 받은 후 안경이 있는 경우 연간 눈 검사가 포함됩니다). 그러나 일부 Medicare Advantage 플랜은 안과 보장을 제공하거나 안과 진료를 제공하는 별도의 보충 보험을 구입할 수도 있습니다.
Medicare에 등록하기 전에 HSA에 돈을 저축해 놓으면 연령에 관계없이 면세 혜택을 받아 검사, 안경, 콘택트 렌즈, 처방 선글라스 및 기타 시력 관리 비용을 상환받을 수 있습니다.
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보청기는 청력 손실이 있는 사람들의 건강한 뇌를 유지하는 데 매우 중요합니다. 최근 연구에 따르면 보청기는 치매 위험이 높은 노인의 인지 저하 속도를 거의 50%까지 낮추는 것으로 나타났습니다.
메디케어는 귀당 $2,000 ~ $4,000의 비용이 드는 정기 청력 검사나 보청기 비용을 보장하지 않습니다. 그러나 일부 Medicare Advantage 플랜은 보청기 및 피팅 검사를 보장하며 일부 할인 프로그램은 저렴한 보청기를 제공합니다. Medicare에 등록하기 전에 HSA에 돈을 저축하면 보청기, 청력 검사 및 기타 본인 부담 비용에 대해 면세로 사용할 수 있습니다.
경미한 청력 상실이 있는 경우 일반의약품 보청기가 적합할 수 있습니다. Senior Living은 이러한 장치의 가격이 일반적으로 한 쌍당 99달러에서 8,000달러 사이라고 말합니다. 존스 홉킨스(Johns Hopkins)가 권장하는 것처럼 일반 보청기를 구입하기 전에 반드시 청각 검사를 받으십시오.
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메디케어는 일반적으로 매우 제한된 상황(예:미국 항구에서 6시간 이내의 유람선 탑승)을 제외하고 미국 이외의 지역을 여행하는 동안 받는 진료를 보장하지 않습니다. 그러나 일부 Medigap 플랜은 특정 한도까지 해외 응급 치료 비용의 80%를 보장합니다.
Medicare Supplement 플랜 C, D, F, G, M 및 N은 일부 해외 여행 응급 지원을 보장합니다. 다른 Medicare 보충 플랜은 해외 여행 응급 보장을 제공하지 않습니다.
또한 일부 Medicare Advantage 플랜은 해외 응급 치료를 보장합니다. 또는 미국 국외에 있는 동안 일부 의료 비용을 보장하는 여행 보험에 가입할 수도 있습니다. 응급 의료 후송도 보장할 수 있으며, 그렇지 않으면 의료 비행기나 헬리콥터에 탑승하는 데 수만 달러의 비용이 들 수 있습니다.
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Medicare Advantage는 기존 Medicare에서 보장되지 않는 일부 사항에 대해 보장을 제공할 수 있습니다. 그러나 위에서 언급한 것처럼 2022년 보고서에 따르면 일부 Medicare Advantage 보험 제공업체는 기존 Medicare를 선택했다면 수혜자에게 제공되었을 치료 또는 치료에 대한 지불을 불필요하게 거부한 것으로 나타났습니다.
보고서에 따르면 Advantage 보험 제공업체도 마찬가지로 "메디케어 보장 규칙과 조직의 청구 규칙을 모두 충족하는 일부 서비스에 대해 제공업체에 대한 지불을 거부"했습니다. 이로 인해 수혜자에게 필요한 치료가 방해되거나 지연될 수 있으며 의료 제공자에게 부담이 될 수 있습니다.
보고서는 또한 Medicare Advantage 제공자가 사전 승인을 거부한 경우의 13%가 요청이 원래 Medicare에 따른 자격을 갖추도록 하는 규칙을 충족했다는 사실을 발견했습니다. 이는 수혜자가 원래 Medicare 대신 Advantage를 선택하지 않았다면 승인되었을 것임을 암시합니다.
보고서는 그러한 경우 Advantage 보험 제공자가 "메디케어 보장 규칙에 포함되지 않은 임상 기준을 사용했다"고 결론지었습니다. 예를 들어, 고급 영상 촬영을 승인하기 전에 X-레이가 필요할 수 있습니다. 또한 Advantage 보험 제공업체는 요청에 승인을 뒷받침할 서류가 충분하지 않다는 이유로 치료에 대한 일부 사전 승인을 거부했습니다.
그러나 감찰관은 "우리 검토자들은 기존 수혜자의 의료 기록이 서비스의 의학적 필요성을 뒷받침하기에 충분하다는 사실을 발견했습니다"라고 밝혔습니다.
그러나 문제가 발생하면 Advantage 보험 제공업체는 종종 결정을 번복합니다. 따라서 환자가 거부될 경우 필요한 보장을 옹호할 수 있는 것이 중요합니다.
양측의 국회의원들은 어드밴티지 보험사의 경솔한 치료 거부를 억제하기 위해 2023년에 법안을 도입했습니다. 그리고 보건복지부는 2024년 4월에 Medicare Advantage 고객이 치료에 대한 사전 승인을 받는 방법을 점검하는 규칙을 확정했습니다.
Medicare의 보장 규칙과 기타 유형의 진료 및 절차를 찾아보려면 Medicare.gov/coverage로 이동하여 "내 검사, 항목 또는 서비스가 보장됩니까?" 도구. 청구가 부당하게 거부되었다고 생각되면 거부된 메디케어 청구에 항소하는 방법을 참조하세요.