2025년 7월 4일에 발효된 트럼프 대통령의 "하나의 크고 아름다운 법안(One Big Beautiful Bill) 법안"은 연방 자금 삭감, 새로운 자격 규칙 및 전국적인 근로 요건을 결합하여 메디케이드를 재구성합니다. 이 법안은 향후 10년간 Medicaid 지출을 1조 달러 절감할 것으로 예상되며 2034년까지 천만 명의 미국인에 대한 보장 손실을 초래할 수 있습니다. 이러한 변화는 등록자뿐만 아니라 병원, 주 예산 및 보험 시장에도 영향을 미쳐 수년에 걸쳐 구조적 변화가 일어날 것입니다.
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이 법의 핵심은 10년 동안 연방 메디케이드 자금을 약 1조 달러 삭감하는 것입니다. 이러한 삭감은 인구 확장 지원, 공급자 세금, 소급 보장 및 행정 자금 지원을 포함하여 프로그램의 여러 측면을 목표로 합니다. 정부 간 이전 및 보충 지불과 같이 주정부가 Medicaid 자금을 조달하는 데 사용하는 도구를 제한하거나 제거함으로써 이 법안은 주 정부에 더 많은 재정적 책임을 부과합니다. 그 결과 패치워크 효과가 나타나며, 연방 자금에 대한 주의 의존도에 따라 혼란의 정도가 달라집니다.
의회 예산국(Congressional Budget Office)은 처음에 2034년까지 1,180만 명이 건강 보험을 잃을 수 있을 것으로 예상했습니다. 그러나 초당파 기관은 조항을 삭제한 후 그 숫자를 1,000만 명으로 수정했습니다. 이 숫자에는 새로운 규정에 따라 더 이상 자격이 없는 개인과 같은 직접적인 손실과 주정부가 자격을 강화하거나 Medicaid 확장을 완전히 취소함으로써 발생하는 간접적인 손실이 모두 포함됩니다. 캘리포니아에서는 자금이 280억 달러 이상 감소할 수 있으며 수백만 달러가 잠재적으로 영향을 받을 수 있습니다. 일리노이주에서는 거의 330,000명의 주민이 보험 혜택을 받지 못할 수 있습니다. 주정부는 자체 정책 변경에 대응할 수 있는 옵션을 갖게 되지만, 많은 주에서는 연방정부의 롤백을 완전히 상쇄할 자원이 부족할 수 있습니다.
새로운 업무 요건과 행정적 문제로 인해 구체적으로 얼마나 많은 사람들이 보험 혜택을 잃게 될지는 확실하지 않지만, CBO는 이전에 하원 버전 법안의 유사한 조항이 2034년까지 약 780만 명에 달하는 사람들이 보험 혜택을 받지 못하게 될 것이라고 추정했습니다.
일부는 ACA 마켓플레이스 플랜으로 전환할 수 있지만 보험료는 더 높고 혜택은 더 적습니다. 다른 사람들은 특히 규정 준수를 복잡하게 만드는 일관되지 않은 고용 또는 간병 책임에 직면한 경우 보험 보장을 완전히 포기할 수 있습니다.
이 법안은 신체 건강한 것으로 간주되고 장애가 없는 것으로 간주되는 19~64세의 Medicaid 등록자에 대한 새로운 연방 근로 요건을 도입합니다. 2027년부터 이러한 개인은 보장을 유지하려면 직업, 직업 훈련, 교육 또는 간병 등 적격 활동을 월 80시간 완료해야 합니다.
주정부는 2026년 말부터 2년마다 준수 점검을 시행할 책임이 있습니다. 여기에는 시간을 기록하고 면제를 처리하며 수혜자에게 알리는 시스템 개발이 포함됩니다. 많은 주에서는 이러한 시스템을 대규모로 관리하는 데 드는 비용과 복잡성에 대해 우려를 표명했습니다.
유사한 규칙을 구현하려는 과거의 시도에서는 비준수가 아닌 관리상의 복잡성이 등록 취소의 주요 원인인 것으로 나타났습니다. 예를 들어, 아칸소에서는 18,000명 이상의 사람들이 주로 마감 기한을 놓치거나 주의 업무 요건과 관련된 오류 보고로 인해 Medicaid 보장을 상실했습니다. 새로운 법에 따르면 수백만 명의 사람들이 동일한 결과에 직면할 수 있습니다.
Medicaid를 상실한 일부 개인은 ACA 시장을 통해 보조금 플랜을 받을 자격이 있을 수 있습니다. 그러나 이러한 플랜에는 종종 더 높은 보험료와 공제액이 적용됩니다. 소득이 불안정하거나 간병 의무가 있는 많은 사람들의 경우 지속적인 보험 혜택을 유지하는 것이 훨씬 더 어려워질 것입니다.
Trump Medicaid 변경으로 인한 재정적 결과는 개별 등록자에게 국한되지 않습니다. 병원, 특히 시골이나 저소득 지역의 병원은 비보상 진료 수준을 높일 준비를 하고 있습니다. 법안에는 농촌 병원 지원에 500억 달러가 포함되어 있지만, 해당 지원이 농촌 메디케이드 삭감액 약 1,550억 달러를 상쇄할 가능성은 낮습니다. 일부 진료소는 낮은 환급을 예상하여 이미 폐쇄를 발표했습니다. 네브래스카나 켄터키 같은 주에서는 현지 서비스 제공업체가 서비스 규모를 축소하고 용량 감소와 대기 시간 연장을 경고하고 있습니다.
Centene, Molina, UnitedHealthcare 등 Medicaid 플랜을 관리하는 보험사들도 참여를 재평가하고 있습니다. 작업 요구 사항을 시행하는 데 따른 추가된 관리 부담으로 인해 일부 시장에서는 수익성이 떨어질 수 있습니다. 보험사가 탈퇴하기 시작하면 등록자는 선택할 수 있는 옵션이 적거나 본인 부담 비용이 높아질 수 있습니다. 한편, 병원은 무급 진료 부담을 민간 보험사에 전가하여 Medicaid 변경으로 직접적인 영향을 받지 않는 개인의 경우에도 보험료를 인상할 수 있습니다.
주 정부는 별도의 과제에 직면해 있습니다. 연방 예산이 줄어들고 관리 작업이 늘어나면서 주 Medicaid 기관은 IT 시스템을 업그레이드하고 추가 직원을 고용하며 새로운 규칙을 관리하기 위한 커뮤니케이션 채널을 구축해야 합니다. 많은 사람들이 이미 이를 효율적으로 수행하기 위한 자금이나 인프라가 부족하다는 신호를 보내고 있습니다. 이로 인해 지연, 일관성 없는 집행 또는 계약업체에 대한 의존도가 높아질 수 있으며 각각 고유한 위험이 있습니다.
전국적인 Medicaid 근로 요건의 합법성은 아직 해결되지 않은 상태로 남아 있습니다. 2020년과 2021년에 연방 법원은 근로 요건이 의료 지원을 제공하는 Medicaid의 핵심 사명과 일치하지 않는다고 판결하면서 여러 주 차원 프로그램을 차단했습니다. 현행법이 법적 조사에서 존속할지는 법의 시행 방식, 면제 처리 방식, 법원이 이 정책을 부담스럽거나 자의적인 것으로 보는지에 따라 달라질 것입니다.
그 동안 옹호 단체와 몇몇 주 법무장관은 새로운 명령에 이의를 제기하기 위한 소송을 준비하고 있습니다. 비평가들은 이 법이 공식적인 면제 자격은 없지만 여전히 노동에 상당한 장벽에 직면해 있는 저소득층 가족, 장애인, 농촌 거주자에게 불균형적으로 영향을 미칠 것이라고 주장합니다. 이 법안을 지지하는 사람들은 새로운 규정이 노동력 참여를 장려하고 정부 혜택에 대한 의존도를 줄일 것이라고 말하지만, 이전 시범 프로그램의 증거는 기껏해야 엇갈립니다.
다음에 무슨 일이 일어날지는 법원 판결, 주정부 정책 선택 및 행정 준비의 조합에 따라 달라질 수 있습니다. 일부 주에서는 면제를 확대하거나 새로운 시스템을 점진적으로 단계적으로 도입하여 시행을 용이하게 하려고 시도할 수 있습니다. 다른 곳에서는 보다 공격적인 일정을 채택하여 보장 중단 위험이 높아질 수 있습니다. Medicaid 수혜자의 경우 보험 유지 능력은 서류 작업, 마감일 및 주의 시스템이 의도한 대로 작동하는지 여부에 따라 결정될 수 있습니다.
하나의 크고 아름다운 법안(One Big Beautiful Bill) 법안의 효과와 메디케이드에 대한 영향은 정책 결정, 행정 역량 및 해결되지 않은 법적 문제에 따라 주 전체에 걸쳐 고르지 않게 전개될 것입니다. 일부 개인은 대체 보장을 확보할 수 있는 반면, 다른 개인은 새로운 보고 규칙이나 절차 지연으로 인해 접근권을 상실할 수 있습니다. 앞으로 몇 년 동안 등록, 자금 지원 및 서비스 제공의 변화는 법문뿐만 아니라 주정부가 이를 시행하기로 선택한 방법도 반영할 수 있습니다.
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