의료 보험 청구가 거부되면 부담스럽고 좌절감을 느낄 수 있지만 선택 사항이 있다는 것을 아는 것이 중요합니다. 거부가 반드시 보장 범위의 끝을 의미하는 것은 아닙니다. 문제가 기술적 오류, 불충분한 문서 또는 정책에 대한 오해로 인해 발생하는 경우 결정에 이의를 제기하고 잠재적으로 취소할 수 있는 조치가 있습니다. 청구가 거부된 이유를 이해하고 항소 절차를 진행하는 방법을 아는 것이 필요한 보장을 받는 데 중요합니다.
건강 보험 청구 거부는 많은 사람들이 인식하는 것보다 더 흔합니다. Kaiser Family Foundation(KFF)의 보고서에 따르면 2020년에 HealthCare.gov 마켓플레이스 계획 전체에서 네트워크 내 청구의 약 18%가 거부되었습니다. 그러나 이 요율은 보험사 및 플랜 유형에 따라 크게 달라질 수 있습니다. 거부 이유는 코딩 오류부터 정보 누락, 치료가 의학적으로 필요하지 않다는 판단까지 다양합니다.
거부된 청구를 번복하는 경우 성공률은 거부 이유, 항소의 철저함 등 다양한 요소에 따라 달라집니다. 같은 KFF 보고서에 따르면 약 0.2%에 불과합니다. 거부된 청구 중 소비자가 항소했지만 항소 중 40%가 성공했습니다 , 청구 금액이 지불되었습니다.
Medicare 가입자의 경우 상황이 약간 다를 수 있습니다. 메디케어 청구는 덜 자주 거부되지만 여전히 거부가 발생합니다. Medicare는 다양한 수준의 이의 제기를 제공하며 수혜자는 일반적으로 거부된 청구를 번복하는 데 더 성공적입니다. 미국 회계감사원(GAO)은 2014년부터 2019년까지 메디케어 수혜자들이 항소 절차의 3단계에 도달한 거부된 청구의 약 50%에 대해 성공적으로 항소했다고 보고했습니다.
전반적으로 민간 보험과 메디케어 모두 거부에 대해 이의를 제기할 수 있는 방법을 제공하지만 프로세스와 성공률은 보험사 및 보장 성격에 따라 다를 수 있습니다.
진료를 거부하는 메디케어 어드밴티지 플랜에 대해 자세히 알아보세요.
예, 거부 편지는 길고 혼란스러울 수 있지만 주의 깊게 읽어 보시기 바랍니다. 귀하가 보험 보장을 거부당한 이유를 정확하게 알려줄 것입니다. 그리고 다음 단계로 나아가기 위해서는 이를 알아야 합니다.
행정상의 실수일 수도 있습니다. 아니면 추가 정보를 제출해야 할 수도 있습니다. 그러나 편지에는 담당 의사의 치료가 실제로 의학적으로 필요하다는 점을 정당화하기 위한 이의 제기를 준비해야 함을 분명히 명시할 수도 있습니다.
보험사가 상황을 잘못 판단했을 가능성이 높습니다. 보험회사는 실수를 하기 때문에 거부 편지에 적힌 내용과 귀하의 보장 범위를 비교하고 싶을 것입니다.
지금까지 발견한 내용에 관계없이 보험사의 고객 서비스 라인에 전화하는 것이 유용할 수 있습니다. 질문하세요. 귀하의 상황을 설명하십시오. 그리고 상황을 빠르게 해결할 수도 있습니다.
거부를 뒤집는 데 성공하지 못했다면 계속해서 노력하세요. 최종 답변으로 "아니요"를 받아들이지 마십시오.
시간을 내어 이의를 제기하는 사람은 많지 않지만 유사한 서비스에 대해 최소한 부분적인 승인이나 승인을 받을 가능성이 매우 높습니다.
항소하려면 조사를 좀 해봐야 합니다. 거부 편지를 다시 검토하면 항소 방법이 설명되어 있습니다. 그렇지 않은 경우 보험사 웹사이트에 문의하세요.
의학적 필요성을 이유로 거부당한 경우, 치료가 필요한 이유에 대해 설득력 있는 사례를 제시하고 싶을 것입니다. 담당 의사를 참여시키는 것이 좋습니다. 이상적으로 그들은 치료가 필요한 이유에 대한 주장을 작성할 것입니다. 테스트 결과를 포함하여 제공할 수 있는 정보가 많을수록 좋습니다.
또한 귀하가 거부된 이유를 비교하고 보험사의 의사 결정 기준을 귀하의 상태에 대한 국가 진료 표준과 비교하고 싶을 수도 있습니다. 이러한 기준에 대해 알아보려면 '[귀하의 상태] 치료 지침'과 같은 내용을 웹에서 검색해 보세요.
이상적으로는 온라인으로 항소를 제출할 수 있습니다. 그러나 일부 보험사는 항소를 우편으로 보내도록 요구합니다. 이 경우 배송 내용을 추적할 수 있도록 내용증명 우편으로 보내실 수 있습니다.
항소가 거부되더라도 절망하지 마십시오. 다음 단계는 제3자가 사례를 평가할 외부 검토를 요청하는 것입니다.
청구 과정에 도움을 줄 수 있는 전문가가 있습니다. 환자 옹호 재단(Patient Advocate Foundation)과 같은 기관에 연락하여 귀하의 사례에 대한 지침을 제공할 수 있는지 알아볼 수 있습니다.
의료 비용은 특히 나이가 들수록 사람들이 직면하는 가장 크고 가장 예측하기 어려운 비용 중 하나이기 때문에 의료 비용 계획은 건전한 재무 전략에 필수적입니다. 적절한 계획이 없으면 예상치 못한 의료비가 재정에 부담을 주고 은퇴 저축에 영향을 미치며 필요한 치료에 대한 접근이 제한될 수 있습니다. 보험료, 본인부담금, 장기 요양 등을 포함한 의료 비용이 꾸준히 증가하고 있으므로 재정 계획에서 이러한 비용을 예측하고 대비하는 것이 중요합니다.
Boldin 은퇴 계획표를 사용하면 현재와 남은 생애 동안의 비용을 추정하는 데 도움이 됩니다.
재무 계획에 의료 비용을 포함시키면 질병, 부상 또는 만성 질환으로 인한 잠재적인 재정적 충격으로부터 더 잘 보호받을 수 있습니다. 건강 저축 계좌(HSA) 또는 기타 세금 우대 계좌를 통해 의료 비용을 절약하고 보험 및 잠재적인 장기 요양 요구 사항을 고려함으로써 재정적 안정을 유지하고 은퇴 및 유산 계획과 같은 재정적 미래의 기타 주요 측면을 보호할 수 있습니다.