의료 손실 비율(MLR)은 보험사의 순 보험료 중 청구 금액을 지불하는 데 사용되는 금액을 나타내는 계산입니다. 의료 보험사는 작년에 8,160억 달러의 보험료를 받았지만 그 돈을 아무데나 쓸 수는 없습니다. ACA(Affordable Care Act)에 따르면 해당 보험료의 최소 비율은 의료 보험 청구를 처리하고 건강 플랜 참여자에게 가치를 제공하는 데 사용됩니다. 보험사는 최소 요건을 충족하는지 확인하기 위해 MLR을 보고해야 합니다.
귀하의 보험사의 의료 손실 비율은 보험사가 최소 요구 사항을 충족하지 못하는 경우 매년 리베이트를 발행해야 합니다. 다음은 비율이 계산되는 방식, 보험 제공업체에 대한 관련 규칙 및 이것이 귀하에게 미치는 영향에 대해 알아야 할 사항입니다.
보험자의 의료 손실 비율은 일반적으로 청구에 지출한 금액과 의료의 질을 향상시키는 기타 비용을 건강 플랜에 등록한 참가자로부터 받은 순 보험료로 나눈 값:
MLR =청구 비용 + 품질 개선 비용 ÷ 받은 보험료
보험사의 비용이 의료의 질을 향상시키는 자격을 갖추려면, 그들은 측정 가능하게 더 나은 환자 결과, 안전 또는 건강으로 이어져야 합니다. 예를 들어 다음이 포함될 수 있습니다.
의료 손실 비율은 80/20 법칙이라고도 합니다. . 이는 보험사가 순 보험료의 80% 이상을 의료 청구 및 품질 개선에 지출해야 하기 때문입니다. 나머지 20%는 간접비, 관리 및 마케팅 비용으로 지출될 수 있습니다. 개인 및 가족 건강 보험 및 소규모 그룹 보험(직원 50명 미만)의 경우 최소 요구 의료 손실 비율은 80%입니다. 대규모 그룹 계획(일반적으로 직원 51명 이상)의 경우 최소 요구 MLR은 85%입니다.
최소 의료 손해율 요건은 보험 제공자가 책임을 지도록 설계되었습니다. 건강 보험료를 어떻게 지출하는지, 그리고 건강 보험 비용을 낮추기 위해. 보다 구체적으로, 이러한 요구 사항은 보험 회사의 이익과 관리 비용에 상한선을 설정하려고 합니다.
ACA 이전에는 많은 주에서 개별 의료 손실 비율 요구 사항이 있었지만 더 간단하게 정의되었습니다. 지불한 청구를 받은 보험료로 나눈 값입니다. 오늘날 ACA를 통해 보험사는 의료 품질 개선, 세금, 라이선스 및 규제 수수료에 대한 지출을 조정할 수 있습니다.
보험 제공자의 의료 손실 비율을 조회하여 확인할 수 있습니다. 리베이트를 받거나 최소 요구 사항을 충족하는지 확인하십시오. MLR 검색 도구를 사용하여 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS) 웹사이트에서 검색할 수 있습니다. 이 도구는 비율 계산을 자세히 설명하는 스프레드시트를 제공합니다.
원하는 보고 연도(보험회사가 발행한 연도)를 입력하십시오. 의료 손실 비율 보고서), 보험 회사 이름 및 주 또는 지역. 그런 다음 계획 유형(예:개인, 소규모 그룹 또는 대규모 그룹)별로 검색할 수 있습니다.
예를 들어, 다음은 Kaiser Permanente Insurance Company의 2019년 계산입니다. 캘리포니아에서의 그룹 플랜:
이 경우 Kaiser Permanente는 최소 의료 손실률 요건을 충족합니다.
위에서 언급한 바와 같이 보험사가 최소 MLR 요건을 충족하지 못하면 보험 계약자에게 리베이트를 제공해야 합니다. 예를 들어, 귀하의 보험 제공자가 소규모 그룹 플랜에 대해 평균 의료 손실 비율이 75%라고 가정합니다(이 플랜에 필요한 최소 MLR은 80%임을 기억하십시오). 이는 보험 계약자에게 리베이트를 발행해야 함을 의미합니다.
일반적으로 리베이트는 필요한 금액 간의 백분율 차이를 곱하여 계산됩니다. MLR 및 수령한 총 연간 보험료(세금 및 수수료 제외)로 보고된 것(이 경우 80% - 75%). 따라서 보험사가 2020년에 1천만 달러의 순 보험료를 받은 경우 이는 보험 계약자 간에 분할될 50만 달러의 순 리베이트를 발행해야 함을 의미합니다.
5% x $10,000,000 =$500,000
귀하의 의료 보험 제공자가 최소 요구 의료 손실 비율을 충족하지 못하는 경우 , 귀하 또는 귀하의 고용주는 리베이트를 받을 수 있습니다. 리베이트는 다음 방법 중 하나로 발행될 수 있습니다.
귀하 또는 귀하의 고용주가 환급을 받을 자격이 있는 경우 보험사는 반드시 8월 1일까지 알려드립니다. 개인 보험이 있는 경우 리베이트를 직접 받게 되지만 고용주가 플랜을 후원하는 경우 고용주가 대신 리베이트를 받을 가능성이 높습니다. 고용주는 위에 나열된 방법 중 하나를 사용하여 리베이트의 일부를 귀하에게 지불하거나 모든 직원에게 혜택을 주는 건강 플랜을 개선하는 데 그 돈을 사용할 것입니다.
리베이트는 귀하의 정책과 관련된 청구에만 기반하지 않습니다. 귀하의 주에서 귀하의 정책과 유사한 모든 정책에 대한 청구가 필수 MLR 비율 미만인 경우 리베이트를 받을 가능성이 높습니다. 클레임이 필수 MLR 비율보다 높으면 그렇지 않습니다.
또한 리베이트는 보험사의 MLR 비율에만 기반하지 않습니다. 1년 동안. 2014년부터 법에 따라 보험사는 이전 3년 동안의 이동 평균 의료 손실 비율을 기준으로 리베이트를 발행해야 합니다.