건강 보험은 무엇을 보장합니까(보장하지 않음)?

보험이 모든 것을 보장하는 경우는 거의 없습니다.

주택 및 자동차 보험에는 공제액이 있습니다. 장애 보험은 대기 기간이 있으며 종종 손실된 소득의 일정 비율만 보상합니다.

건강보험도 마찬가지다. 귀 감염을 진단하기 위해 주치의를 방문하든 심장 우회 수술을 하든 건강 보험은 일반적으로 의료 서비스 제공자가 청구하는 총 비용의 일정 비율만 지불합니다. 보험이 적용되지 않는 것은 피보험자에게 청구됩니다.

일부 사람들에게 건강 보험을 더 실망스럽게 만드는 것은 치료 비용에 대한 투명성 부족입니다. 건강 보험의 복잡성으로 인해 많은 환자들이 때때로 어떤 치료가 보장되고 얼마나 보장되는지 확신할 수 없습니다.

일반적으로 적용되는 것과 적용되지 않는 것

일반적으로 건강 보험은 질병이나 부상을 예방하거나 치료하기 위해 의학적으로 필요하다고 간주되는 모든 치료에 적용됩니다. 일반적으로 선택 치료, 미용 치료 또는 실험 치료는 다루지 않습니다.

대부분의 건강 보험 플랜은 예방 치료를 제외하고 모든 치료의 총 비용을 100% 보장하지 않습니다. 귀하가 지불해야 하는 본인 부담 비용의 세 가지 주요 영역은 다음과 같습니다.

  • 공제액 . 이것은 보험 회사가 비용을 지불하기 전에 보장되는 의료 서비스에 대해 지출해야 하는 금액입니다.
  • 코페이먼트 . 이는 서비스 제공자에게 서비스 제공자에게 지불하는 데 필요한 고정 금액입니다. 예를 들어, 귀하의 계획에 정기적으로 사무실을 방문할 때마다 $40를 지불하도록 규정할 수 있습니다.
  • 공동보험 . 이것은 귀하가 지불해야 하는 제공자 청구서의 총 비용의 백분율입니다. 예를 들어, 귀하의 플랜에 특정 치료의 80%가 포함되어 있다고 명시되어 있을 수 있습니다. 즉, 나머지 20%는 귀하가 지불해야 함을 의미합니다.

또한, 정책에는 일반적으로 연간 최대 본인 부담금이 있으며, 이는 귀하가 1년 동안 보장되는 서비스에 지출해야 하는 최대 금액입니다. 이 금액에 도달하면 보험 회사에서 보장 서비스에 대해 100%를 지불합니다.

또한 많은 건강 보험 플랜에는 "네트워크 내" 제공자가 있습니다. 이들은 보험 회사가 특정 서비스에 대해 이전에 비용을 협상한 제공자입니다. 따라서 보험 회사는 네트워크 외부 제공자보다 네트워크 내 제공자를 사용할 때 서비스 비용의 더 많은 비율을 지불합니다. 회사는 일반적으로 웹사이트에 네트워크 내 제공자 목록을 유지하거나 제공자가 특정 보험사의 네트워크에 속해 있는지 알려줄 수 있습니다.

미국의 갑작스러운 의료비 문제

네트워크 내 제공과 네트워크 외 제공의 차이는 갑작스러운 의료비 청구의 주요 원인입니다.

많은 건강 관리 절차는 미리 계획하고 예약하는 절차입니다. 따라서 제공자가 보험 플랜 네트워크의 일부인지 확인할 수 있습니다.

그러나 올바른 제공자를 선택했다고 생각하더라도 부주의하게도 네트워크가 아닌 제공자의 보살핌을 받고 있을 수 있습니다.

예를 들어, 대부분의 환자는 제왕 절개 또는 등 수술을 위해 마취과 의사를 선택하지 못합니다. 또 다른 예로, 귀하를 혈액 검사를 위해 사내 연구소로 보내는 네트워크 내 의료 제공자 또는 보험사의 네트워크에 속하지 않은 방사선 전문의에게 엑스레이를 보낼 수 있습니다.

귀하의 보험사에 청구하고 네트워크에 속하지 않은 제공자는 귀하가 전체 청구서의 더 많은 부분을 지불하게 할 것입니다. 어떤 경우에는 보험 회사에서 네트워크 외 비용을 지불하지 않습니다.

갑작스러운 의료비는 환자가 의료 제공자를 선택할 수 없는 응급 상황에서 종종 발생합니다. 예를 들어, 심장마비에 걸린 후 당신을 태우는 구급차가 당신을 집에서 더 가까운 비네트워크 병원으로 데려갈 수 있습니다.

Kaiser Family Foundation에 따르면 응급 청구 5건 중 1건, 네트워크 내 입원 6건 중 1건에 최소 1건의 네트워크 외 청구서가 포함됩니다.

이 문제를 해결하기 위해 2020년 말에 The No Surprises Act라는 법안이 통과되었습니다. 여기에는 예상치 못한 의료비 청구로부터 소비자를 보호하기 위한 핵심 보호 ​​기능이 포함되어 있습니다. 그러나 2022년 1월 1일까지는 적용되지 않습니다.

[ 관련 읽기: 오늘날 미국의 깜짝 의료비 현황 ]

보험이 있어도 큰 금액 청구 가능

건강 보험에 가입한 환자도 심각한 질병에 대한 본인 부담 비용에 충격을 받을 수 있습니다.

미국의 만성 질환 환자 1인당 연간 비용 통계에 따르면 다음 항목에 대한 최소 및 최대 비용:

  • 심부전은 $29,300에서 $52,000 사이입니다.
  • 암은 $29,400에서 $46,200 사이입니다.
  • 당뇨병은 $17,500~$28,000입니다.

알코올 관련 질병, 흡연 관련 질병, 비만, 뇌졸중 및 천식 또한 치료비가 가장 비싼 만성 질환 중 하나입니다.

귀하의 건강 보험이 이 비용의 80%를 부담하면 나머지 20%는 귀하가 부담해야 합니다. 따라서 심부전 치료에 대한 귀하의 몫은 $5,860에서 $10,400 사이가 될 수 있습니다. 암 치료의 경우 대략 이 정도이고 당뇨병 치료의 경우에는 더 적을 것입니다.

치료가 필요한 시점에 연간 공제액을 충족하지 못한 경우 본인 부담 비용이 추가됩니다.

많은 사람들에게 이것은 추가 보험의 가치를 강조합니다. 예를 들어, 중환자 보험은 암, 심장마비, 뇌졸중 또는 기타 심각한 상태로 진단받은 경우 일시금을 지급합니다. 건강 보험에서 보장하지 않는 본인 부담 비용과 어려운 시기에 필요한 모든 비용에 사용할 수 있는 돈입니다.

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건강 보험이 적용되나요?

다음은 건강 보험 플랜이 일반적으로 보험을 적용하는지 여부에 대한 설명과 함께 흔하지 않은 몇 가지 치료 옵션입니다.

침술

많은 대형 민간 보험사가 이를 보장하지만 제한 사항이 있을 수 있습니다. 많은 계획은 사람들이 마취 대신 침술을 선택하는 경우에만 침술을 보장합니다. 일부 플랜은 통증, 메스꺼움 및 편두통에 대한 침술도 포함합니다.

자동차 사고

대부분의 건강 보험은 자동차 사고로 인한 상해 비용을 최소한 한도까지는 커버합니다. 그러나 대부분의 경우 첫 번째 지불은 자동차 정책에 따라 청구됩니다.

치료 및 정신 건강

정부의 보험 시장을 통해 판매되는 모든 플랜에는 정신 건강 및 약물 남용 서비스가 포함됩니다. 마켓플레이스 외부에서는 귀하의 정책이 일정 수준의 보장을 제공할 가능성이 높습니다.

치과 진료

대부분의 건강 보험 플랜은 치과 치료를 보장하지 않습니다. 치과 비용을 충당하려면 치과 보험이 필요합니다. 건강 보험은 응급 상황에서 치과 치료를 보장할 수 있습니다.

미용 수술

건강 보험 플랜은 외모를 개선하기 위한 선택적인 성형 수술을 거의 보장하지 않습니다. 미용 절차에 대한 의학적 이유가 있는 경우 이를 보장해야 합니다. 여기에는 선천적 상태 교정, 유방암 수술 후 유방 재건, 호흡 개선을 위한 코 성형 등이 포함됩니다.

라식 눈 수술

라식 눈 수술은 일반적으로 보장되지 않는 치료입니다.

과거 의료비

일부 건강 보험은 보장 범위에 따라 과거 최대 3년까지 보장할 수 있습니다. 다른 건강 플랜을 가지고 있는 경우에는 적용되지 않습니다. 귀하의 정책이 발효된 이후에 발생한 청구서에만 현재 플랜이 적용됩니다.

실험적 치료

대부분의 건강 플랜은 "실험적"이라고 생각하는 치료를 보장하지 않습니다.

불임 치료

이러한 비용은 일반적으로 건강 보험에서 보상하지 않습니다.

의료에 대한 높은 본인 부담 비용이 잠재적으로 높기 때문에 그 격차를 메우기 위해 추가 보험 계획을 고려할 수 있습니다.

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Joel Palmer는 모기지, 보험, 금융 서비스 및 기술 산업에 중점을 둔 프리랜서 작가이자 개인 금융 전문가입니다. 그는 경력의 첫 10년을 비즈니스 및 재무 기자로 보냈습니다.

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