메디케어 보장, 특히 파트 D는 다소 복잡합니다. 수년 동안 이 프로그램의 잠재적인 이점은 "도넛 구멍"에 의해 가려졌습니다. 이것은 등록자가 일정 기간 동안 처방약에 대해 자비로 지불해야 하는 Medicare 약품 보장의 큰 격차를 나타냅니다. 2019년에 연방법은 도넛 구멍을 제거했습니다.
2003년에 조지 W. 부시 행정부는 파트 D라고 하는 메디케어 확장을 주도했습니다. 이 선택적 섹션은 자가 투여 처방약을 다룹니다. Medicare 수혜자는 Original Medicare 보장에 민간 플랜을 추가하거나 민간 Medicare Part C 보장을 확대하여 민간 보험사를 통해 Part D에 가입합니다.
원래 만들어졌을 때 Medicare 파트 D는 처방약 비용을 지불하기 위해 두 부분의 보장에 의존했습니다. 첫 번째 섹션은 등록자의 보험 플랜을 통한 표준 보장입니다. 이것은 특정 지출 한도까지 처방약을 보장합니다. 2019년에는 $3,820입니다.
처방약에 해당 금액을 지출한 후에는 표준 파트 D 보장이 종료되고 "재앙적 보장"이 이어집니다. 메디케어 파트 D 지불의 이 섹션에는 상한선이 없습니다. 2019년에 재난 보장은 본인 부담 처방약 비용으로 $5,100부터 시작됩니다.
표준 적용 범위가 끝나는 시점과 치명적인 적용 범위가 시작되는 시점 사이의 분할을 적용 범위 간격 또는 도넛 구멍이라고 합니다. 이 보장 공백 기간 동안 가입자는 처방약에 대한 모든 비용을 100% 지불해야 했습니다. 2019년에는 보험이 다시 회복되기 전에 1,280달러의 약값에 곤경에 처했을 것입니다. 그러나 2019년 현재 이러한 방식으로 커버리지 격차가 더 이상 존재하지 않습니다.
"오바마케어"라고도 알려진 ACA(Affordable Care Act)는 2019년 파트 D 보장 격차를 없앴습니다. 그러나 ACA가 통과된 이후 도넛 구멍을 꾸준히 침식했기 때문에 이는 하룻밤 사이에 발생하지 않았습니다.
2010년에서 2019년 사이에 이 법은 보험 회사가 처방약에 대해 격차가 있는 환자에게 청구할 수 있는 금액에 한도를 부과했습니다. 이 모자는 매년 증가했습니다. 2018년 기준으로 브랜드 약품 비용의 35%, 제네릭 약품 비용의 44%로 고정되어 있습니다.
그러나 2019년에 ACA는 브랜드 약품에 대한 보장 격차를 완전히 무시했습니다. 의료 개혁법을 통해 등록자의 25% 코페이먼트는 치명적인 보장 한도(2019년에도 $5,100)까지 연장됩니다. 이 상한선을 넘어서면 재앙적인 범위가 시작됩니다.
2019년 제네릭 약품에 대한 코페이는 보장 공백 기간 동안 37%입니다. 2020년에 ACA는 제네릭 의약품에 대한 보장 격차를 좁혀 이 자기부담금도 25%로 낮출 것입니다.
더 자세한 분석은 다음과 같습니다.
2019년 415달러인 공제 한도까지 환자가 모든 약품 비용을 100% 부담합니다.
이 공제액을 초과하면 초기 보장 기간이 시작됩니다. 이때 귀하와 귀하의 플랜은 귀하의 브랜드 약 처방 비용을 분담하게 됩니다. 대부분의 계획에는 $3,820 한도가 있습니다.
다음으로 새로운 버전의 적용 범위 갭이 적용됩니다. 이 기간 동안 귀하는 브랜드 약품의 25%를 지불하게 됩니다. 그런 다음 제조업체는 70% 할인을 제공하고 귀하의 계획은 5%를 지불합니다. 총 75% 할인이라니 좋네요. 재난 보장 기간에 빨리 도달할 수 있도록 플랜의 지불 부분(95%)을 제외한 모든 금액이 $5,100 본인 부담 지출 한도에 도달하게 됩니다.
누적 현금 지출액이 $5,100에 도달하는 즉시 치명적인 보장 한도가 시작됩니다. 그러면 환자는 5%의 공동 부담금을 지불하고 보험 플랜과 Medicare는 각각 15%와 80%를 지불합니다.
대부분의 경우 제네릭 의약품 구매는 브랜드 의약품과 동일하게 작동합니다. 그러나 주요 차이점은 적용 범위 갭에서 볼 수 있습니다. 75% 할인으로 25%를 지불하는 대신 비용의 37%를 지불하게 됩니다. 그로 인해 보험 계획은 아무 것도 할 수 없으며 제조업체는 63% 할인을 제공합니다. 또한, 제네릭 의약품에 대한 할인은 본인 부담 지출 한도에 적용되지 않습니다. 즉, 치명적인 보장 한도에 도달하는 데 시간이 더 오래 걸립니다.
2020년부터 제네릭 및 브랜드 약품의 비용 내역이 동일합니다.
Medicare 사용자는 보장 격차에 대한 보호 장치가 있음에도 불구하고 많은 가입자가 비용 문제로 계속 어려움을 겪고 있음을 알고 있어야 합니다.
첫째, 환자들은 표준 37%의 제네릭 의약품 지불을 통해 연간 수천 달러를 쉽게 사용할 수 있습니다. 제네릭 의약품에 대한 할인은 유명 브랜드 의약품과 같이 본인 부담금 지출 한도에 적용되지 않기 때문에 치명적인 보장에 대한 $5,100 한도에 도달하기 전에 요금이 빠르게 누적될 수 있습니다.
환자가 재앙적 보장 단계에 들어가면 이러한 본인 부담금에 대한 상한선 없이 모든 약품에 대해 무제한 5% 자기부담금을 지불합니다. 대부분의 환자에게 이것은 관리 가능한 비용으로 남아 있습니다. 그러나 다른 등록자에게는 5%라도 상당한 부담이 될 수 있습니다.
2018년 2월, 법무장관과 주지사 20명으로 구성된 단체는 의료적정보험법(Affordable Care Act)의 적법성에 대해 소송을 제기했습니다. 그들의 주장에 대한 근거는 2017년에 개인 위임세를 0달러로 줄임으로써 의회가 이 법의 측면을 효과적으로 제거했다는 것입니다. 또한 원고는 ACA의 의무적 보험 계획의 필수 측면이기 때문에 개별 위임 없이는 의회가 법안을 통과하지 못했을 것이라고 주장합니다. 결과적으로 의회는 권한을 0달러로 줄임으로써 전체 법률을 효과적으로 무효화했습니다.
Affordable Care Act의 무효화는 의료 시장에 즉각적인 변화를 일으킬 것입니다. 메디케어 가입자의 경우 도넛 구멍이 다시 열립니다. ACA가 적용 범위 격차를 메웠기 때문에 이를 제거하면 이 보호 기능이 제거됩니다. 이 경우, 등록자는 보장 한도를 초과하고 재앙적 보장의 시작 미만인 처방약 비용을 100% 지불하는 Medicare 파트 D의 원래 구조로 돌아갑니다.
Medicare는 퇴직자에게 매우 유용한 정부 프로그램이 될 수 있습니다. 따라서 은퇴를 계획할 때 장래의 Medicare 혜택을 반드시 고려하십시오. 또한 Medicare 규칙과 규정은 정기적으로 변경됩니다. 계획을 그대로 유지하려면 법률 변경 사항에 관한 최신 정보를 얻으십시오.
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