두 개의 건강 보험 플랜이 있는 경우 청구는 어떻게 해결됩니까?|보험

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두 개의 건강 보험 플랜이 있는 경우 청구는 어떻게 해결됩니까?

많은 사람들이 하나 이상의 건강 보험을 가지고 있습니다. 그리고 두 가지 정책에 대한 클레임 합의에 대한 불만에 대해 이메일과 내 블로그 게시물의 댓글로 여러 문의를 받았습니다. 많은 사람들이 보험사가 예상대로 결제되지 않아 자신의 호주머니에서 잔금을 지불해야 한다는 불만을 가지고 있습니다.

여러 건강 보험 플랜의 장단점에 대해 포스팅한 적이 있습니다. 그러나 게시물은 여러 정책이 있는 경우 청구를 해결하는 방법을 지정하지 않았습니다. 이 게시물에서는 두 보험사에 동일한 청구서를 청구할 때 관련된 계산을 보여드리겠습니다.

흥미로운 점은 두 개의 건강 보험이 있는 경우 청구 순서가 상환 금액에 영향을 미칠 수 있다는 것입니다.

건강 보험의 기여 조항이란 무엇입니까?

이 조항은 메디클레임 정책이 여러 개인 경우에 적용됩니다.

기여금이란 손해 배상 청구 비용을 Sum Insured의 비율로 다른 보험사와 공유할 수 있는 보험사의 권리를 의미합니다. 이는 여러 정책의 경우에만 적용됩니다. 따라서 두 가지 증권을 가지고 있고 청구 금액이 피보험자 총액을 초과하는 경우 보험 회사는 두 번째 보험자에게 피보험자 총액의 비율로 비용을 분담하도록 요청할 수 있습니다.

필독 사항:여러 건강 보험 정책에서 청구하는 방법

필독:낮은 보험료로 더 높은 건강 보험 보장을 받는 방법은 무엇입니까?

2016년 건강 보험 규정에서 기여 개념이 사라졌습니다. 선택한 회사에 청구를 제출하도록 선택할 수 있으며 회사는 다음을 수행해야 합니다. 전액 결제(정책 약관에 따름). 보험사는 다른 보험사와 비용 분담을 주장할 수 없습니다.

참고로 보험회사는 2016년 이전에 보험금 조항이 허용된 경우에도 부담금 조항을 발동할 의사가 없었습니다. 이것은 보험 경영진과의 상호 작용과 다양한 온라인 리소스를 읽은 것을 기반으로 합니다.

그럼, 여러 건강 보험 정책의 경우 청구는 어떻게 해결됩니까? 알아봅시다.

여러 건강 보험 정책에서 청구가 어떻게 해결됩니까?

기여금 조항이 없어졌기 때문에 내 계산에서는 그러한 전제나 보험사 간의 비용 분담을 고려하지 않습니다.

각각 Rs 3lacs의 Sum Insured가 포함된 두 개의 건강 보험 플랜이 있다고 가정해 보겠습니다.

청구 금액이 Rs 3 lacs 미만인 경우 어떤 보험사에든 연락하여 청구 해결을 요청할 수 있습니다. 이 문제에 대해 보험사는 할 말이 없습니다. 보험사 선택은 전적으로 귀하의 재량입니다. 물론 보험 회사는 플랜의 이용약관에 따라 지불합니다.

청구 금액이 Rs 3 lacs를 초과하는 경우(공제액 및 공동 부담금을 고려한 후), 청구를 해결하기 위해 보험사를 선택할 수 있습니다. 정산 후 다른 보험사에 연락하여 잔액을 정산할 수 있습니다.

두 번째 보험사는 보험 약관에 따라 보험 책임을 계산합니다. 이후 첫 번째 보험사가 정산한 금액을 차감하고 나머지 금액을 지급한다.

이것은 예제를 통해 더 잘 이해할 수 있습니다. 그러나 예시로 넘어가기 전에 공동 지불이 무엇을 의미하는지 이해하려고 노력합시다.

건강 보험의 자기부담금 조항이란 무엇입니까?

건강 보험 플랜에 본인 부담금 조항이 있는 경우 병원 비용을 보험 회사와 분담해야 합니다.

귀하의 보험 플랜에 20%의 공동 부담금이 있다고 가정합니다. 즉, 입원 비용의 20%를 분담해야 합니다(또는 오히려 허용 가능한 청구).

정책 이용 약관에 따라 Rs 1 lacs의 병원 청구서를 실행하고 Rs 90,000가 허용된다고 가정합니다. 차액은 보험 플랜에서 보장하지 않는 비용 항목으로 인해 발생할 수 있습니다.

보험 회사는 Rs 90,000의 80%만 결제합니다. 이것은 보험 회사가 Rs 72,000에 대해서만 청구서를 정산할 것임을 의미합니다. 나머지 금액은 자신의 주머니에서 지불해야 합니다.

청구 순서가 청구 합의 금액에 영향을 미칠 수 있나요?

예, 가능합니다.

당신이 두 개의 건강 보험 플랜 A와 B를 구입했다고 가정해 봅시다.

합계가 Rs 3 lac이고 자기부담금 조항이 없는 플랜 A
20%의 공동 부담금으로 Rs 3 lacs를 보장하는 플랜 B

이 연습의 목적을 위해 전체 입원 비용이 보험 정책에 따라 허용된다고 가정하겠습니다.

병원에 입원하여 400만 루피의 병원비를 지출한다고 가정해 보겠습니다.

A로부터 먼저 청구하고 나중에 B로부터 청구

플랜 A에 따라 허용되는 청구 금액은 Rs 4 lacs입니다. 피보험자 합계가 3락이므로 보험사 A는 귀하에게 3락을 지급합니다.

다음으로 귀하는 보험사 B에게 접근합니다. B에 따르면 허용 가능한 청구 금액은 Rs 4 lacs입니다. Rs 4 lacs의 80%는 Rs 3.2 lacs입니다. 3.2루피 중 3락은 이미 보험사 A에서 결제했습니다. 따라서 B는 나머지 Rs 20,000를 귀하에게 지불합니다.

Rs 3 lacs(A)와 Rs 20,000(B)를 받습니다. 당신이 얻은 총 금액은 Rs 3.2 lacs입니다.

귀하의 주머니에서 Rs 80,000를 지불해야 합니다.

B로부터 먼저 청구하고 나중에 A로부터 청구

플랜 B에 따라 허용되는 청구 금액은 Rs 4 lacs입니다. Rs 4 lacs의 80%는 Rs 3.2 lacs입니다. B의 책임 한도는 Rs 3 lacs이므로 B는 Rs 3 lacs를 지불합니다.

다음에 보험사 A에 접근합니다. A에 따라 허용 가능한 비용은 총 Rs 4 lacs입니다. Rs 3 lac은 보험사 B에서 이미 지불했습니다. 따라서 A는 자신의 주머니에서 Rs 1 lac를 지불합니다.

보험자 B로부터 3락, 보험사 A로부터 1락을 받습니다. 총 4락

그림 2

이 예제를 약간 복잡하게 만들어 보겠습니다. 앞의 예에서는 자기부담금 조항만 있었습니다. 이 예에서는 방 임대료 상한선도 포함합니다. 플랜 B에서 Sum Insured의 1%의 방 임대료 상한선이 있다고 가정합니다(Rs 3 lacs의 1% =Rs 3,000/일).

방 임대료 상한선은 상당히 까다로울 수 있습니다. 1일 3,000루피 이상의 비용이 드는 방에 숙박하는 경우, 기타 모든 비용(약품 제외)은 보험사에서 비례 정산해 드립니다.

객실 임대료 한도가 건강 보험 청구에 미치는 영향에 대한 자세한 내용은 다음 게시물을 참조하십시오.

필독 사항: 방 임대료 한도가 보험 청구에 어떤 영향을 미칩니까?

이 추가 객실 임대료 한도 때문에 청구 합의가 어떤 영향을 받는지 알아보겠습니다.

청구 순서가 중요함을 알 수 있습니다.

여러 건강 보험 플랜이 있는 경우 먼저 공동 부담 조항 또는 하위 한도가 있는 플랜에서 청구해야 합니다.

두 계획에 소액 한도와 공동 부담금이 없는 경우 주문에 관계없이 전체 금액인 Rs 4 lac을 받게 됩니다. 그러나 우리 대부분은 구매 당시 그러한 조건에 초점을 맞추지 않고 청구 시점에서만 그 영향을 깨닫습니다.

주의사항이 있습니다

이 문제를 설명하기 위해 2016년 IRDA 건강 보험 규정에서 여러 건강 보험 계획에 대한 발췌문을 복사합니다.

2(II) 및 2(III)항을 참조하십시오. 이는 다음과 같이 해석될 수 있습니다. 코페이먼트 및 공제액을 고려한 후 청구 금액이 보험 총액을 초과하는 경우에만 두 번째 보험사에 청구할 수 있습니다. 그렇지 않으면 두 번째 보험사가 귀하의 청구를 존중하는 것을 거부할 수 있습니다. 더 이상 적용되지 않습니다.

여러 건강 정책에 대한 나의 다른 게시물에 대한 댓글 중 하나에서 독자는 자신의 보험 회사가 이러한 입장을 취하고 청구를 존중하지 않는다고 지적했습니다(잔액에 대해).

각각 Rs 3 lacs의 두 가지 정책이 있다고 가정해 보겠습니다. 정책 A는 20%의 공동 부담금이 있는 반면 정책 B는 공동 부담금이 없습니다.

3 lacs의 청구서를 실행하고 먼저 정책 A에 따라 청구합니다. 정책 A는 Rs 2.4 lacs를 정산합니다(20% 공동 지불 고려). 그 후, 나머지 60,000을 정산하기 위해 보험 증권 B에 대해 보험사에 연락합니다. 보험사 B는 보험 증권 A에 따른 보험 총액이 소진되지 않았기 때문에 클레임 해결을 거부했습니다.

보험사 B에 먼저 접근했다면 3락 전체를 결제했을 것입니다.

위에서 논의한 바와 같이 IRDA를 명확히 함으로써 (위의 예에서 논의된 바와 같이) 이러한 문제나 혼란은 앞으로 발생하지 않을 것입니다.

~~이것은 내가 이 게시물의 앞부분에서 말한 것과 반대되는 실행입니다. 이 경우 본인부담금 조항이 없는 보험증권에서 먼저 청구하는 것이 좋습니다.~~

~~따라서 청구 순서도 청구 금액에 따라 달라질 수 있습니다.~~

현금 없는 치료를 받으려면 최종 금액을 알기 전에 보험사를 선택해야 합니다. 그래서 점점 더 복잡해집니다.

개인 재무 계획

제 생각에는 다음과 같은 이유로 Rs 6 lacs의 건강 보험 플랜이 각각 Rs 3 lacs의 두 가지 플랜보다 훨씬 낫습니다.

한 번만 신청하면 됩니다. 두 가지 요금제를 신청해야 하는 번거로움에서 벗어날 수 있습니다.
단일 플랜으로 최대 6만원까지 현금 없는 진료를 받을 수 있습니다. 각각 Rs 3 lacs의 두 가지 플랜으로 한 보험사로부터 현금 없는 치료(최대 Rs 3 lacs)를 청구할 수 있습니다. 두 번째 보험사에 상환을 신청해야 합니다.
청구 계산과 관련하여 이러한 혼동을 피할 수 있습니다. 복잡할 수 있습니다.

하나의 플랜에서 보험 가입 금액을 늘리고 두 번째 플랜을 포기하는 것이 더 나을 수도 있습니다.

그러나 두 가지 계획을 계속하는 것이 더 나은 시나리오를 예상할 수 있습니다. 예를 들어 두 가지 요금제를 구매한 후 질병 진단을 받았습니다. 내 제안에 따르면 한 계획을 포기하고 나중에 다른 계획에서 커버를 강화하려고 합니다. 그러나 그렇게 하면 보험사는 강화된 보험료를 부담하게 됩니다. 반면에 두 가지 계획을 계속할 경우 청구 기반 로딩이 허용되지 않기 때문에 보험사는 기존 계획의 보험료를 인상할 수 없습니다(오직 청구 경험에 따른 보험료 인상).

이러한 경우 이러한 계산이 어떻게 수행되는지 알아야 합니다. 소액 한도 및 공동 지불 조항이 있는 정책에서 먼저 청구하십시오. 그러나 약간의 주의 사항이 있습니다. (포스트 앞부분에서 설명). 지금은 그런 경고가 없습니다.

귀하의 고용주가 제공하는 단체 건강 보험이 있습니다. 개인 건강 보험도 있습니다. 많은 사람들이 건강 보험 적용 범위를 확대하기 위해 공제 금액으로 고용주가 적용되는 최고 플랜을 선택합니다.

이러한 경우 이중 덮개가 불가피합니다. 고용주로부터 건강 보험이 있더라도 개인 보험에 가입하는 것이 현명합니다. 이 경우 역학은 약간 다릅니다. 대부분의 경우 고용주 플랜에 따라 청구하는 것이 더 현명합니다. 그러나 어떤 결론도 내리지 마십시오. 당신은 수학을 알고 있습니다.