의료비가 매우 급격하게 오르고 있다는 것을 여러분도 알고 있습니다. 장기간 입원하거나 값비싼 수술을 받으면 재정에 심각한 타격을 입을 수 있다는 것을 알고 계실 것입니다.
이를 알면서도 건강보험에 가입하지 않았다면 꽤 확실한 이유가 있을 것입니다.
추측해 보겠습니다. 이유는 다음과 같습니다:
#1 나는 건강하고 필요하지 않습니다. 그건 희망사항입니다.
#2 . 나는 고용주로부터 받았습니다. 좋아요. 현재 직장을 그만두거나 은퇴하면 어떻게 되는지 생각해 보세요.
#3 프리미엄이 너무 높네요. 감당할 수가 없어요. 비싼 치료비를 어떻게 감당할 수 있나요?
#4 보험사가 때가 되면 보험금을 지불할지 확실하지 않습니다.
#5 무현금 결제는 받지 않겠습니다. 현금 없는 대우를 받지 못하면 취지가 무산되는 것입니다.
#6 나이가 들면 보험회사에서 보험을 갱신하지 않습니다.
글쎄, 당신 외에는 누구도 (1), (2), (3)에 대해 많은 것을 할 수 없습니다. 그러나 지난 3가지 이유로 인해 IRDA는 귀하의 입장에서 재고를 촉발할 수 있는 몇 가지 긍정적인 발표를 했습니다. IRDA는 최근 건강 보험 사업을 위한 마스터 회람을 발표했습니다. 회람에는 보험사가 할 수 있는 것과 할 수 없는 몇 가지 사항을 흑백으로 나열했습니다.
이 게시물에서는 이러한 변경 사항 중 일부를 선택하고 이러한 변경 사항이 보험 계약자에게 어떤 영향을 미치는지 이해해 보겠습니다.
마스터 회람에서 발췌한 내용을 재현합니다.
귀하의 보험 플랜에 따라 보장되는 치료비에 대해 보험 회사는 귀하가 5년 동안 보험 플랜에 가입한 경우 비공개/허위 진술을 이유로 귀하의 청구를 거부할 수 없습니다.
따라서 5년의 플랜을 완료한 경우, 가입 당시 건강상태를 제대로 공개하지 않았다는 이유로 (혹은 그렇지 않은 것처럼 느껴진다고) 보험회사가 보험금을 지급하지 않는다고 말할 수는 없습니다.
이제 규제 당국의 관점은 다음과 같습니다. 보험사는 비공개에 대해 알아낼 충분한 시간을 가졌습니다. 보험사가 실패하면 조용히 갚아야 한다. 이는 매우 고객 친화적인 조치입니다.
많은 사람들이 보험에 가입하지 않는 이유는 보험금을 실제로 청구할 때 보험사가 비용을 지불할 것이라고 믿지 않기 때문입니다. 보험회사들도 이 면에서 영광을 누리지 못했습니다. 경솔한 이유로 청구가 거부되는 사례가 많이 있습니다. 귀하는 언제든지 보험사의 결정에 이의를 제기할 수 있지만 이는 주사위가 귀하에게 불리하게 돌아가는 전투입니다. 옴부즈맨/IRDA에 에스컬레이션하는 것은 실제로 도움이 되지 않으며 법정에서 싸우는 것은 시간이 많이 걸리고 재정적으로 지치게 합니다.
이제 이 규칙의 흥미로운 2차 효과가 있습니다. 어린 나이에 건강 보험에 가입하는 것이 항상 더 큰 보상이었습니다. . 지금은 더욱 그렇습니다. 계획에서 5년이 지나면 청구 거부 확률이 급격히 낮아집니다.
그러나 이는 귀하가 5년 동안의 계획을 완료한 경우 보험 회사가 귀하의 병원 비용 전체를 정산해야 한다는 의미는 아닙니다.
귀하의 보험 청구는 여전히 거부될 수 있습니다(5년 플랜을 완료했음에도 불구하고) 귀하의 보험 청구가 귀하의 건강 보험 플랜이 보장하지 않는 치료/입원과 관련된 경우. 예를 들어, 귀하의 보험 플랜이 치과 수술/미용 수술/불임 치료를 보장하지 않는 경우, 귀하가 20년 동안 플랜에 가입되어 있더라도 청구액을 지불하지 않습니다.
또한 승인/승인된 청구의 경우에도 허용되지 않는 특정 비용이 있습니다. 일반적인 예로는 소모품, 식품, 기저귀 등이 있습니다. 보험회사에서도 이러한 비용을 지불하지 않습니다.
“확실한 사기”를 제외하고는 청구를 거부할 수 없습니다. 더 낮은 비용으로 건강 보험을 구입하기 위해 의료 정보를 공개하지 않는 것은 "사기"에 해당합니까? 사기의 정의를 모르겠습니다. 이것이 보험사에게 기회를 제공합니까? IRDA는 항상 그렇습니다. 나는 IRDA가 구체적으로 “허위 진술”과 “비공개”라는 키워드를 가지고 있다는 것을 알고 있으며, 5년 후에는 청구가 거부될 수 없다고 언급했습니다. 그러나 법적 힘을 지닌 보험사는 해석으로 인해 귀하를 난처하게 만들 수 있습니다.
그래서 보험 구입 시 모든 의료 정보를 공개하는 것이 중요합니다. 해당 공개 내용이 중요한지 여부는 보험사가 결정하도록 하세요. 두 가지 이유 때문에 이 "5년"을 핑계로 삼지 마십시오.
참고 :건강 보험 보장 범위를 확장하는 경우 강화된 부분에 대한 유예는 강화 날짜부터 고려됩니다. 따라서 2021년에 Rs 5 lac의 표지를 구입하고 2024년에 보장 범위를 15 lac로 강화했습니다. 5년의 유예 기간은 2026년의 초기 Rs 5 lacs와 2029년의 Rs 10 lacs의 향상을 위해 만료됩니다.
병원에서 현금 없는 진료를 받지 않으면 건강보험 가입 목적이 (어느 정도) 무산됩니다.
결국 치료비를 마련해야 합니다. 입원, 특히 응급 상황을 대비해 돈을 벌기 위해 애초에 건강 보험에 가입하셨습니다.
현금 없는 대우를 거부하는 것은 바로 그 목적을 무너뜨리는 것입니다. 예, 환급을 신청하고 돈을 돌려받기를 희망할 수 있지만 이는 분명히 귀하가 신청한 것이 아닙니다. 환급 절차도 훨씬 까다롭습니다.
이 분야에서는 긍정적인 발전이 있었습니다.
발췌문을 복사하는 중입니다.
보험사는 현금 없는 청구 해결을 제공하기 위해 “노력”해야 합니다. 규제 당국은 최소한 예외적인 경우에만 상환을 통해 합의금을 유지할 것을 권고했습니다. 이는 지침이며 보험사는 최선의 노력을 다해 이를 수행해야 합니다. 이러한 넛지가 효과가 있어 보험 계약자가 무현금 결제 시 문제를 덜 겪게 되기를 바랍니다.
보험사는 1시간 이내에 현금 없는 승인 여부를 결정해야 합니다. 이는 필수입니다. "예" 또는 "아니요"라고 말하되 1시간 이내에 완료하세요.
제 경험상 무현금 시설은 2가지 경우에 거부될 수 있습니다.
IRDA의 넛지는 (1)에 효과가 있지만 IRDA는 병원에 대한 통제권이 없습니다. 여기서 각 보험사와 보험 업계 기관은 병원(또는 대표 기관)과 협력하여 문제를 해결해야 합니다.
보험 규제 기관인 IRDA는 (2)를 인지하고 있으며 보험사에 다음 조치를 취하도록 요구했습니다.
보험 계약자가 더 많은 정보를 바탕으로 결정을 내릴 수 있도록 유용한 정보를 웹사이트에 표시합니다.
그리고 위의 이미지에는 2장의 Para (IV)가 언급되어 있습니다.
분명히 IRDA는 보험 계약자가 가능한 한 많은 병원에서 현금 없는 시설을 청구할 수 있도록 광범위한 제휴를 업계에 요구하고 있습니다.
이는 올바른 방향으로 나아가는 단계입니다.
이전은 동일한 보험사의 보험 증권 X에서 보험 증권 Y로 이동하는 것입니다.
이전은 현재 보험사의 보험 증권 X에서 새 보험사의 보험 증권 Y로 이동하는 것입니다.
기존 규정에 비해 큰 변화는 보이지 않습니다.
과거에는 청구 없는 보너스 금액을 새 보험으로 이전(이전)하는 데 문제가 있었습니다. 이를 위해 싸워야 했습니다(규정이 분명히 허용되었음에도 불구하고). 청구하지 않는 보너스에 대한 크레딧이 마스터 회람에 명확하게 언급되어 있는 것이 좋습니다.
또한 유예 기간에 대한 크레딧도 언급되어 있습니다. 동일한 보험사 내에서 이동하거나 새 보험사로 이동하는 경우 모두 해당됩니다. 제가 알기로 이 부분은 앞서 명시적으로 지정되지 않았습니다. 많은 명확성을 가져옵니다. 건강 보험 정책을 이전/이전하는 동안 많은 걱정을 덜어드립니다.
귀하의 청구가 보험사에 의해 거부된 경우(또는 전액 지불되지 않은 경우) 보험사에 불만을 제기할 수 있습니다. 보험사는 우려 사항을 에스컬레이션할 수 있는 방법에 대해 정의된 고충 처리 프로세스를 갖추고 있습니다.
그러나 보험사가 귀하의 우려 사항을 해결하지 못했다고 생각하시면 보험 옴부즈맨에 문의하실 수 있습니다.
보험 옴부즈맨이 보험 가입자에게 유리한 판결을 내리더라도 보험사는 지불을 늦추는 경향이 있습니다.
이제 IRDA는 규정에 몇 가지 사항을 추가했습니다. 보험 옴부즈맨이 청구인에게 유리한 판결을 내리면 보험사는 30일을 초과하는 지연에 대해 매일 Rs 5,000를 보험 계약자에게 보상해야 합니다.
보험사는 여전히 법원에 갈 수 있지만(옴부즈맨의 결정에 이의를 제기하기 위해), 이 처벌은 확실히 고객을 배려하는 조치입니다. 적어도 개폐 사례에서 보험사가 불필요한 지연을 하지 않도록 설득할 것입니다.
택시 미터기는 교통 신호에서 녹색 신호를 기다리는 동안 계속 작동하고 목적지에 도달한 후에만 멈춥니다.
마찬가지로, 병원의 계량기는 귀하가 최종 퇴원을 할 때까지 계속 작동합니다. 문제:퇴원하기 전에 요금을 전액 정산해야 합니다. 하지만 보험사가 귀하에게 비용을 지불하기 때문에 보험사의 승인이 지연되면 퇴원이 지연될 수 있습니다. 자신의 잘못이 없을 때까지 기다려야 할 뿐만 아니라 재정적 타격도 있을 수 있습니다.
병원 계량기가 계속 작동함에 따라 귀하의 보험 이용률이 높아질 수 있습니다. 보험사와 비용을 분담해야 하는 경우 본인 부담금도 늘어납니다.
이 부분에서도 안도감이 듭니다.
앞으로 보험사는 퇴원 승인 요청 접수 후 3시간 이내에 최종 승인을 내려야 한다. 3시간을 초과하는 지연에 대해서는 보험사가 추가 비용을 부담해야 합니다. 귀하의 보험 보장이 아니라 주주 기금에서 나옵니다.
여러 건강 보험에 가입하셨을 수도 있습니다. 여러 정책에 걸쳐 소유권 주장을 어떻게 관리하나요?
두통이 아닙니다.
청구할 보험 상품을 선택하세요. 그러면 해당 보험사가 청구를 해결하게 됩니다.
보험금이 청구 가능 금액(병원비)보다 적은 경우 , 주 보험사는 다른 보험 증권의 세부 사항을 확인하고 다른 보험사와 협력하여 청구를 해결해야 합니다.
제가 이해하는 바에 따르면, 보험사 간의 이러한 조정은 환급 사례에만 적용됩니다(현금 없는 사례에는 해당되지 않음).
배상 및 혜택 기반 정책
배상 정책은 보험사가 귀하의 치료 비용을 배상하는 정책입니다. 보험사는 현금 없는 치료나 청구 보상을 통해 이를 수행합니다. 가장 큰 문제는 보험사가 치료비 이상을 지급하지 않는다는 점이다. 건강보험 정책이 전형적인 예입니다. 여러 건강 보험에 가입되어 있더라도 보험 회사의 총 지급액은 치료 비용을 초과하지 않습니다. 기본적으로 발생한 비용보다 더 많은 금액을 받을 수는 없습니다.
혜택 기반 정책에서는 보험사가 보험 사고 발생 시 고정 금액을 지불합니다. 귀하가 중대한 질병 보험에 가입한 경우, 귀하가 암과 같은 중대한 질병 진단을 받으면 보험 회사는 귀하에게 고정 금액을 지급합니다. 이 지불금은 치료 비용과 관련이 없습니다. 어떤 치료도 받지 않기로 선택할 수도 있습니다. 그래도 보험사는 돈을 내야 합니다. 또한 3개의 보험사로부터 Rs 20 lacs의 중대 질병 플랜을 구입한 경우 각 보험사는 Rs 20 lacs를 지불해야 합니다. 총 60루피
보험사는 귀하의 청구를 기각하는 동안 상당히 강압적일 수 있습니다.
앞으로 보험사는 청구를 거부하는 자세한 근거를 제시해야 합니다.
또한 청구는 3인 그룹만 거부할 수 있습니다. 이를 통해 어느 정도 건전성과 투명성이 확보되기를 바랍니다.
IRDA 마스터 회람에 따르면 보험사는 모든 연령대 또는 모든 종류의 건강 상태의 고객에게 보험 혜택을 제공해야 합니다.
지금까지 보험사는 기존 건강 상태 등 치료 위험이 더 높은 사람들의 신청을 간단히 거부할 수 있었습니다.
제가 이해하는 바에 따르면, 이번 변경으로 인해 보험사는 제안을 해야 합니다. 이것이 어떻게 작동할지 확실하지 않습니다. 보험사는 위험한 경우에 대해 매우 높은 보험료로 이 문제를 간단히 해결할 수 있습니다. 이는 자동으로 사람들이 건강 보험에 가입하는 것을 방해하게 됩니다.
여기에 흥미로운 점이 있습니다. 보험사는 비공개/허위 진술을 이유로 귀하의 청구를 거부할 수 없지만 이러한 이유로 보험 갱신을 거부할 수는 있습니다.
따라서 보험사가 귀하의 비공개 사실을 발견했음에도 불구하고 청구 합의에 성공할 수 있습니다. 그러나 보험사는 비공개가 입증될 경우 보험 갱신을 거부할 것입니다.
그런 일이 발생하면 많은 보험사에서 귀하를 기꺼이 받아들이지 않을 것입니다. 왜요?
최근에 의료 시술을 받았기 때문입니다. 당신을 고위험 사례로 만듭니다. 당신을 설득하기 위해 그들은 단순히 매우 높은 프리미엄을 요구할 수 있습니다. 이전하는 것은 귀하의 권리가 아니며 새 보험사가 새로운 보험을 처리한다는 점을 기억하세요.
그게 나에게서 온 것입니다. 건강보험 마스터 회람을 읽어보실 것을 제안합니다. 관심을 가질 만한 다른 변경 사항도 있습니다.
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